Le cancer de l'endomètre

 

 

1-)  EPIDEMIOLOGIE

2-) ANATOMIE PATHOLOGIQUE

3-) CLINIQUE :

4-) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

5-) BILAN ET CLASSIFICATION

6-) EVOLUTION ET PRONOSTIC

7-)  PROTOCOLE THERAPETIQUE

 

  

 

1-)  EPIDEMIOLOGIE :

Le cancer de l'endomètre est surtout un cancer de la femme ménopausée.il est moins fréquent que le cancer du col.

Les facteurs de risque du cancer de l'endomètre ont tout un dominateur commun : l'hyperoestrogénie.

  • Les patiente soumise à une hyperoestrogénothérapie isolée , sa,s progéstatif , pendant de longues durées , ont un risque augmenté de cancer de l'endomètre : cancers bien différenciées et en règle générale de meilleur pronostic .
  • Le risque est augmenté chez les patientes ayant présenté une insuffisance lutéale pendant de longues périodes ( puberté précoce , ménopause tardive , cycles irréguliers et longs , nulliparité ou pauciparité  parfois secondaire à un déficit progéstatif ) . il est augmenté chez --les femmes présentant des dystrophies ovariennes .
  • Le risque est augmenté chez les femmes obèses : il est vraisemblablement corrélé  à la transformation périphérique dans le tissu graisseux de la 4- androstènedione en œstrogène .
  • Les autres facteurs de risque classiques ne sont vraisemblablement que des épiphénomènes  de l'obésité : l'hypertension , diabète .       

 

 

2-) ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Il semble exister une gradation avec passage d'états précurseurs ( les hyperplasies ) aux cancers de l'endomètre : cancer in situ , puis invasif .

a.) Les états hyperplasiques :

il comporte une gradation dans leurs sévérité en tant que précurseurs , en fonction de leur morphologie microscopique . on passe ainsi de l'état le plus banal et le plus répandu , l'hperplasie glandulo-kystique , non inquiétante , à l'hyperplasie adénomateuse avec augmentation des mitoses glandulaires , et à l'hyperplasie atypique avec des anomalies architecturales et cytologiques ( mitoses atypiques ).

  

b.) Le cancer in situ :

macroscopiquement , c'est un petit cancer parfois non visible à l'œil nu.

microscopiquement , il est difficile à différencier de l'adénocarcinome bien différencier ; tout  est question de nuance .

  

c.)Les cancers invasifs de l'endomètre :

.Macroscopie: à l'ouverture de la pièce opératoire ou à l'examen du produit de curetage, il s'agit pratiquement toujours de lésions végétantes : les formes infiltrantes sont extremement rares . les lésions peuvent etre diffuses ou circonscrites :

  • diffuses: tapissant une partie importante de la cavité utérine , pouvant envahir l'isthme , le col et le dome vaginal .
  • circonscrites  les plus fréquentes :
    • formations végétantes à surface irrégulière parfois ulcérée.
    • Implanté sur le fond utérin ou dans une corne plus rarement sur une face.
    • Cette masse peut etre sessile mais aussi revetir la forme d'un polype pédiculé .

 

 Microscopie:

  • l'épithélioma glandulaire ou adénocarcinome est le plus fréquent 90% .
  • l'épithélioma  épidermoide est rare : il est développé au niveau de zones de métaplasie malpighienne .
  • l'adénocarcinome 5% environ est un épithélioma glandulaire voisinant avec des plages de métaplasie malpighienne bénigne . 

Extension:

  • elle est avant tout locale :
    • l'extension en surface est rapide avec une longue pause à l'orifice interne du col
    • l'extension en profondeur dans le myomètre finit par atteindre le péritoine .
  • l'extension vers le col se fait de proche en proche : c'est le cancer total ( 7%), il partage le meme pronostic que le cancer du col .
  • il peut s'agir de véritables métastases au niveau de l'appareil génital ( vaginales , ovariennes ou tubaires ).
  • L'extension lymphatique :
    • l'envahissement des ganglions est proportionnel à l'envahissement du myomètre comme dans les néoplasmes du col , il suit la voie satellite de l'artère utérine vers le ganglion obturateur, puis vers les ganglions des chaines iliaques externes et primitives . le risque d'invasion gganglionnaire est en principe d'autant plus grand que le cancer est plus bas situé . il existe des voies accessoires se drainant dans les ganglions lombo-aortiques ou inguinaux .
  • les métastases à distance sont rares : hépatiques , pulmonaires , osseuses, cérébrales .

 

 

3-) CLINIQUE :

- la symptomatologie est souvent pauvre .en période préménopausique , les états précancéreux et le cancer se manifestent  par des   ménométrorragies .

en période postménopausique , il s'agit surtout d'une métrorragie rouge ou noiratre , minime ou peu abondante , spontané non provoquée .

plus rarement on constate des douleurs à type de colique liées à la rétention de sang , de sécrétion endométriale ou de pus au dessus d'un col sténosé .

l'examen clinique : le classique gros utérus mou est rarement retrouvé sauf à un stade très avancé.En attendant , le cancer se développe sur n'importe quel utérus , et en post ménopausique, il s'agit souvent d'un petit utérus .

Au spéculum , on reconnaît que le col et le vagin sont habituellement sains  mais on peut découvrir à travers l'orifice cervical un polype muqueux ou des bourgeons friables par ailleurs on vérifie que l'écoulement vient de l'endocol .

Le toucher  vaginal perçoit rarement un utérus augmenté de volume et mou , souvent un utérus de  volume normal , voire petit et atrophique . on appréciera  la mobilité utérine et l'état des annexes .

 

 

 

 

4-) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

L'HYSTEROGRAPHIE  : elle doit etre pratiquée en dehors de toute infection utéro-annexielle et en dehors de toute hémorragie et sous couverture antibiotique éventuelle . elle apporete de précieux renseignements  lorsqu'elle montre une lacune correspondant   aux  bourgeons tumoraux . parfois des images très inquiétantes qui correspondent à des hyperplasies banales .

L’HYSTEROSCOPIE : elle procure une vue directe des lésions . elle permet une excellente  appréciation de l'extension des lésions . elle permet  en cas de lésion  débutante ou limitée un guidage rigoureux pour prélever l'anomalie vue .

LES PRELEVEMENTS ENDOMETRIAUX A VISEE ANATOMOPATHOLOGIQUE : ce peut etre la biopsie d'endomètre orientée par l'hystérographie ou l'hystéroscopie , le curetage biopsique étagé guidé par l'hystérographie ou l'hystéroscopie .

LES EXAMENS MORPHOLOGIQUES :

L'échographie : elle montre la cavité , ses dimensions , la présence éventuelle d'échos anormaux , surtout par sonde endovaginale : un endomètre d'épaisseur > 8 mm est un signe d'alarme .

La tomodensitométrie : elle met surtout en évidence l'envahissement rectal ou vésical, les Lésions intra-péritoniales et ganglionnaires .

La résonance magnétique nucléaire : elle permet d'étudier l'envahissement myométrial.

 

 

 

5-) BILAN ET CLASSIFICATION :

  • Au terme de ces examens , une synthèse permettra d'apprécier :
    • L'état  général .
    • L'extension tumorale  par :
      • examen sous anesthésie  général .
      • les examens déjà cités auxquels  sont ajoutés plus rarement ; une U.I.V en cas d'atteinte cervical , une lymphographie , une cystoscopie , une rectoscopie en cas de doute sur l'envahissement .

  

Au terme de ce bilan la tumeur sera classée selon la classification TNM.

  • T : Tumeur primitive .
    • Tx  : détermination impossible de la tumeur primitive .
    • T0  : pas de signe de tumeur primitive .
    • Tis :carcinome  in situ .
    • T1: tumeur limité au corps utérin .
    • T 2: tumeur envahissant le col sans dépasser les limites de l'utérus.
    • T3: tumeur dépassant les limites de l'utérus mais restant dans le petit bassin .
    • T4: tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum  et / ou s'étendant Au-delà du petit bassin .

 

  • : Adénopathies régionales
    • Nx:appréciation impossible de l'atteinte nodale .
    • N0:pas de signe d'envahissement nodale .
    • N1: signe d'envahissement  nodale .
  • M: Métastases .

 

Les stades FIGO sont encore subdivisés en grandes histopathologique :

  • G1 : carcinomes bien différenciés .
  • G2 : carcinomes moyennement différenciés .
  • G3 :  carcinomes  faiblement différencié ou indifférencié .

 

 

  

 

 

6-) EVOLUTION ET PRONOSTIC :

  1. Evolution non traité :

 

Non traité, le cancer de l’endomètre évolue, comme toutes les tumeurs malignes, vers la mort plus ou moins rapidement suivant l’âge, la variété histologique et la localisation :

  • le degré de différenciation histologique, les formes anaplasiques sont de mauvais pronostic .
  • la gravité de l’envahissement pariétal .
  • la localisation de la tumeur par rapport à l’utérus tient une place importante dans l’appréciation de la potentialité évolutive. Les formes bas situées et en particulier celles de l’isthme ayant une propagation lymphatique vers les chaînes ganglionnaires pelviennes, se rapprochant ainsi du cancer du col, ont un plus mauvais pronostic que celles ayant pour point de départ le fond et les cornes utérines dont le redoutables essaimage juxta-aortique est exceptionnel.

 

  1. Mesures thérapeutiques:

 

Mais il est infiniment plus intéressant de considérer le pronostic après application des mesures thérapeutiques.

Celles-ci, réduites à la chirurgie et en particulier à l’hystérectomie totale avaient dès le début du siècle apporté des survies à plus de 5 ans s’établissant entre 70 et 80 % dans les cas ressortissant du stade I, justifiant ainsi la réputation faite à l’épithélioma de l’endomètre d’être un « bon cancer ».

Mais trois nouveaux principes ont apporté une amélioration certaine, bien que plus limitée à cette première excellente impression.

  • La lymphadénectomie associée à l’hystérectomie élargie, a permis une exérèse plus complète des aires ganglionnaires pelviennes lorsque celles-ci étaient

lymphographiquement suspectées ou décelées.

  • Van Bastiensee-Boudelerke (Amsterdam) avait au milieu du siècle dernier dans une statistique dépassant 300 cas prouvé que l’application post-opératoire de radium au niveau de la cavité vaginale apportait une amélioration des résultats de l’ordre de 10%.
  • La positivité de la recherche des récepteurs hormonaux est un facteur favorable en raison des mesures thérapeutiques particulières qui en découleront.

 

  1. Evolution terminale. Récidives. Métastases:

 

Dans 46 % des cas ayant eu une issue fatale, la mort a été amenée par une propagation ou une récidive ayant envahi le vagin soit directement pour la tumeur primitive,soit par des greffes isolées « en pastilles », notamment sous-urétrales, soit enfin par une récidive au niveau de la cicatrice d’hystérectomie. Ceci explique parfaitement l'amélioration statistique assurée par l’application du traitement prophylactique radiothérapique à la suite de l’acte chirurgical.

Les métastases à distance : foie, cerveau, squelette… entrent pour 15 % dans ce bilan

défavorable.

 

 

 

7-)  PROTOCOLE THERAPETIQUE :

Nous allons envisager la thérapeutique stade par stade, en fonction de la classification TNM qui paraît globalement superposable à la classification F.I.G.O. La classification F.I.G.O. a de plus une subdivision en grades.

Le traitement de choix reste la colpo-hystérectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne.

.1. Stade 1a :

Nous proposons de plus en plus la colpo-hystérectomie avec lymphadénectomie si l’état de la  patiente le permet associée le plus souvent à une curiethérapie vaginale.

 

.2. Stade 1b

Il nous paraît répondre exactement à la colpo-hystérectomie élargie avec lymphadénectomie.

Une particularité de la lymphadénectomie est de ne pas comprendre de curage obturateur. La curiethérapie vaginale secondaire est systématique et si une atteinte ganglionnaire pelvienne est révélée à l’histologie, l’irradiation externe pelvienne et lombo-aortique est indiquée.

 

.3. Stade 2

Les mêmes principes sont appliqués que pour le stade 1b. L’irradiation post-opératoire et systématique.

 

.4. Stade 3

Il convient de prévoir dans le bilan pré-thérapeutique une laparotomie exploratrice qui

permettra de préciser le stade exact de la tumeur, l’existence ou non de métastases lomboaortiques et hépatiques. La biopsie des ganglions latéro-aortiques sera systématiques et il lui sera associé une biopsie tumorale permettant une recherche certaines sur le tissu tumoral des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone

Ces malades présentant un adénocarcinome de l’endomètre au stade 3 ne relèvent que de

l’association radiomédicale :

  • premier temps : radiothérapie transcutanée pelvienne jusqu’à 50 grays ;
  • deuxième temps : curiethérapie utéro-vaginale de surdosage identique au traitement

des cancers du col au stade 3.

Il est à noter que dans certains cas on peut avoir intérêt à diminuer la quantité de radiations délivrées par la radiothérapie transcutanée au profit d’une curiethérapie endo-utérine plus importante.

 

.5. Stade 4a

Si l’intervention est physiquement et psychiquement supportable, il est alors nécessaire de pratiquer une exentération pelvienne antérieure ou postérieure voire totale,associée à lymphadénectomie. Si elle révèle un envahissement ganglionnaire, une irradiation externe complémentaire sera entreprise.

 

.6. Stade 4b

Le protocole de traitement des stades 3 est appliqué

 

 

 

   DR SADOK M.