Grossesse Gémellaire

 

I.DEFINITION :

 

C’est le développement simultané de deux fœtus dans la cavité utérine

C’est une grossesse à haut risque

La fréquence est de 1 pour 100 accouchement

 

II. ETIOLOGIE :

 

-         hérédité

-         induction d’ovulation

-         fécondation in vitro

 

III. PATHOGENIE :

 

  1. GG Bi-ovulaire ( bizygote )

-65 %

-2 ovules fécondés chacun par un spermatozoïde distinct ( faux jumeaux )

-Patrimoine génétique différent

-Sexe même ou différent

 

  1. GG Mono-ovulaire (monozygote )

-35 %

-Fécondation d’un seul ovule par un seul spermatozoide donnant un seul œuf qui se divise en -2 secondairement ( vrai jumeaux )

-Meme patrimoine génétique

-Toujours de meme sexe

 

On distingue :

-         GG di-choriale et di-amniotique ( 70 à 75 % ) formée de 2 œufs indépendants avec chacun leur sac amnio-chorial et leur placenta

-         GG mono-choriale et di-amniotique ( 25 à 30 % ) avec 2 embryons dans 2 cavités amniotiques appendus à un seul placenta commun

-         GG mono-choriale et mono-amniotique ( 3 % ) ou les 2 embryons partagent la même cavité .

 

IV. DIAGNOSTIC :

 

  1. reconnaître la grossesse :

Certains éléments clinique peuvent faire suspecter le diagnostic :

-         notion de traitement (inducteurs de l’ovulation)

-         antécédents de jumeaux dans la famille

-         vomissement gravidique plus important

-         excès de volume utérin apprécié par la hauteur utérine

-         2 foyers distincts de bruits du cœurs fœtaux

 

L’échographie est l’examen clé du diagnostic et de la surveillance, confirme le diagnostic en visualisant 2 embryons avec 2 activités cardiaques, précise le type de gémellité  

 

  1. organiser la surveillance :

-         surveillance chaque 4 semaines jusqu’au 19 semaines

-         après 19 semaines :

. une consultation chaque 2 semaines

. dépistage orientées sur les risques particuliers : prématurité, HTA , infection urinaire

. échographie chaque mois : anomalie du liquide amniotique , anomalie d’insertion placentaire , retard ou déséquilibre de croissance fœtale ( RCIU , syndrome transfuseur transfusée )

 

 

V. COMPLICATIONS :

 

Pendant la grossesse :

-         métrorragies et avortements

-         accouchement prématuré

-         HTA gravidique

-         Hydramnios

-         Syndrome transfuseur transfusé

-         RCIU

-         Insertion basse du placenta

-         Les malformations fœtales

 

     Pendant le travail :

-         procidence du cordon

-         SFA

-         Dystocie dynamique

-         Présentation dystocique

-         Accrochage des deux fœtus

-         Hémorragie de la délivrance

 

VI . DEROULEMNET DE L’ACCOUCHEMENT : 4 temps

 

  1. accouchement du premier jumeau

Lorsque la voie basse est autorisée, la conduite de l’accouchement du J1 est classique :

-         mise en place d’une perfusion ocytocique avant le début des efforts expulsifs

-         indication assez large d’épisiotomie pour minimiser les traumatismes de l’enfant généralement petit et pour favoriser une éventuelle manœuvre sur J2.

-         clampage du premier cordon dès la sortie de J1.

 

  1. Intervalle libre :

-         Sa durée optimale doit être comprise entre 5 et 15 minutes

-         Contrôle des paramètres maternels

-         (tension , pouls ) et fœtaux ( RCF )

-         Vérifier la présentation du J2 en soulignant l’intérêt de l’échographie en salle de travail.

 

 

  1. accouchement du deuxième jumeau : 

En cas de présentation céphalique :

-         Rompre les membranes , vérifier la présentation et accélérer le débit de la perfusion ocytocique

-         Une souffrance fœtale ou un reatard à l’expulsion spontané peut justifier une extraction instrumentale ( ventouse ou forceps )

 

En cas de présentation caudale :

-         l’accouchement est habituellement eutocique après rupture des membranes   

-         en cas de souffrance fœtale ou retard à l’engagement : césarienne

 

En cas de présentation transverse : Césarienne

 

  1. DELIVRANCE :

Les hémorragies de la délivrance sont plus à craindre du fait d’une plus large surface d’insertion placentaire . il est indispensavle de maintenir longtemps la perfusion ocytocique et la surveillance en salle de travail .

 

VII. DYSTOCIE GEMELLAIRE : accrochage des fœtus

L’accrochage des fœtus survient dans une gémellaire sur 1000. La mortalité fœtale est élevé  environ 50 %. Les accrochages sommet-sommet , siège-siège ou sommet-transverse sont rare et peu de conséquence . la vrai dystocie est l’accrochage par les mentons , le premiers fœtus se présentant en siège et le second en sommet .

 

Dr Sadok M.