grossesse extra-utérine

A DÉFINITION :

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à l'implantation de trophoblaste hors de la cavité utérine.

Au cours des dernières années, plusieurs caractéristiques de cette pathologie se sont modifiées:

· la fréquence a pratiquement triplé et la GEU représente aujourd’hui 1,6 à 2% des grossesses

· les modifications des moyens diagnostiques permettent une prise en charge plus précoce facilitant le traitement conservateur

· le traitement fait appel soit au traitement coelioscopique, soit au traitement médical par Méthotrexate

· la GEU continue d’être une urgence mettant en jeu le pronostic vital (avec 10 % de la mortalité maternelle au ler trimestre dans les pays développés), mais le problème majeur est représenté par l'infertilité.

B ETIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

1. Facteurs de risque

1. 1 Infections génitales

Le risque de GEU est multiplié par 7 chez les femmes ayant des antécédents de salpingites. Le principal germe responsable est Chlamydia trachomatis. Les altérations tubaires d’origine infectieuses sont responsables de 50 % des GEU.

1.2 Chirurgie abdomino-pelvienne

Il s'agit le plus souvent d'interventions abdominales du voisinage (sigmoïdite, appendicite) et pelviennes (endométriose, stérilité tubaire). Les adhérences péritubaires sont responsables de nombreuses GEU (2 - 3 % après adhésiolyse ou plastie tubaire proximale, 20 % après plastie tubaire distale).

1.3 Moyens contraceptifs

a) Stérilet

La fréquence relative des GEU est plus importante che z les porteuses de stérilet. Elle varie entre 1 et 10 % selon les séries. Le risque est plus important avec les stérilets à la progestérone. Il existe plusieurs explications :

· l’effet antinidatoire protège mieux de l'implantation utérine que de la nidatio n tubaire ou ovarienne

· le stérilet peut entraîner une infection pelvienne asymptomatique, source de lésions tubaires et d’adhérences.

b) Micropilule progestative classique (en dehors de Cerazette®)

Ce type de pilule ne bloque pas l'ovulation et peut altérer la fonction tubaire. Le risque relatif de GEU est de ce fait augmenté et se situe aux environs de 10 % des grossesses non souhaitées.

c) Stérilisation tubaire

Le risque est multiplié par 10. La grossesse survient par suite d'une obturation incomplète, d'une réperméabilisation spontanée ou d'une fistule.

1.4 Autres facteurs

a) Le tabagisme

Avec une relation dose-effet, le risque est multiplié par 1,3 pour moins de 10 cigarettes/jour et par 2,5 au-delà de 20 cigarettes/jour.

b) Antécédents de GEU Les facteurs étiologiques persistent et le risque est multiplié par 7 à 9. Il existe 15 - 20 % récidives.

c) Traitement de la stérilité

Le citrate de clomiphène intervient par son action anti-oestrogènique et perturbe la mobilité tubaire. En cas de fécondation in vitro, il y a jusqu'à 6 % de GEU par migration des embryons (10 % sont hétérotopiques avec gestation intra et extra-utérine).

d) L'âge maternel : le risque est multiplié par 5,5 après 40 ans.

e) Autres causes: endométriose tubaire, insuffisance lutéale, chimiothérapie.

2. Localisation :

La localisation tubaire est prédominante (96 - 99 %). L'ampoule est le siège privilégié (62 %), devant l'isthme (25 %). La localisation au niveau de l’isthme, qui possède une musculature forte et peu distensible, expose à plus de ruptures tubaires. Dans 2 % des cas, la localisation est interstitielle. Dans 0,5 % des cas, elle est ovarienne et, dans 0,4 % des cas, elle est abdominale.

3. Mécanisme :

3.1 Mode d'implantation

a) Implantation profonde

Le trophoblaste atteint la musculeuse tubaire (comme dans l'utérus). Ce mode survient principalement dans les grossesses extra-utérines isthmiques et interstitielles. Il expose à des ruptures très hémorragiques.

b) Implantation superficielle

Le trophoblaste ne colonise que l' épithélium et crée un hématosalpinx par des suffusions hémorragiques progressives. Ce mode d'implantation survient plutôt dans les GEU ampullaires et pavillonnaires.

3.2 Etiopathogénie

Un trophoblaste ne peut s'implanter que 4 - 5 jours après l'ovulation. À cette date, l'œuf doit normalement être dans la cavité utérine. Plusieurs hypothèses expliquent le retard:

· Retard de captation embryonnaire par le pavillon (expliquant les GEU ovariennes et abdominales)

· Retard de migration par défaillance du transport tubaire pour des raisons hormonales ou mécaniques. La migration est favorisée par la progestérone et freinée par un excès d'estradiol.

· Des facteurs mécaniques peuvent intervenir: adhérences intra ou péritubaires, lésions musculaires ou épithéliales, lésions intratubaires (endométriose, séquelles de salpingite).

· Reflux tubaire, qui correspond au mécanisme des GEU dans les fécondations in vitro.

C .DIAGNOSTIC

1. Clinique

La symptomatologie clinique est particulièrement variée. Elle va de la forme asymptomatique (diagnostiquée au cabinet du gynécologue) à la rupture hémorragique cataclysmique (souvent rencontrée dans les services d'urgences chirurgicales). La triade classique - métrorragies, douleurs pelviennes et aménorrhée - doit faire penser à la GEU chez toute femme en période d'activité génitale. Toutefois, le caractère paucisymptomatique et trompeur des tableaux cliniques atypiques est actuellement plus fréquent que la forme typique. L'aphorisme classique de Mondor "Pensez-y. pensez-y toujours; quand on y pense toujours, on n’y pense pas encore assez” reste parfaitement d'actualité.

1.1 Forme typique

Le tableau associe une triade de signes fonctionnels : aménorrhée, métrorragies brun sépia peu abondantes, douleurs unilatérales à type de coliques. Parfois des signes sympathiques de grossesse accompagnent le tableau.

La palpation abdominale est légèrement douloureuse dans une des fosses iliaques. Il n'y a pas de défense. Le toucher pelvien révèle une masse latéro-utérine douloureuse du côté où siègent les douleurs et un cul-de-sac de Douglas sensible. L'utérus est habituellement plus petit que ne le suggère la durée de l'aménorrhée.

1.2 Formes cliniques

a) Rupture cataclysmique

Le tableau est celui d'un hémopéritoine aigu chez une femme présentant un choc hypovolémique (pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension, pouls filant). La notion de retard de règles peut orienter le diagnostic avant l'intervention. L'abdomen est hyperalgique. Il existe une défense. Le toucher pelvien provoque le classique "cri du Douglas" témoignant de l'inondation péritonéale. La douleur locale est associée à une irradiation scapulaire.

L'indication opératoire est évidente.

b) Formes trompeuses

Le tableau clinique est incomplet, parfois très discret. L'interrogatoire apporte des éléments précieux:

· notion de retard de règles (70 %) ou de règles anormales en durée et en aspect,

· antécédents de stérilité, de GEU, de salpingite ou de chirurgie abdomino-pelvienne,

· contraception par stérilet.

L'existence de douleurs est le signe fonctionnel le plus constant (90 %). Les métrorragies peuvent être minimes ou au contraire très abondantes dans les formes pseudo-abortives. La notion d'épisodes de syncopes ou de lipothymies est importante. L'examen clinique est souvent pauvre. La masse annexielle n'est retrouvée que dans la moitié des cas par le toucher vaginal. Par contre, dans 90 % des cas, il existe un empâtement sensible d'un cul-de-sac vaginal.

c) Formes hétérotopiques

Elles sont exceptionnelles en dehors de l'assistance médicale à la procréation.

L'existence d'une masse latéro-utérine douloureuse, persistante ou augmentant de taille, associée à une grossesse intra- utérine certaine doit faire évoquer le diagnostic.

d) Hématocèles enkystées

Elles sont rares dans nos pays. Il s'agit d'une forme méconnue, à révélation tardive. Des signes de sub-occlusion apparaissent. Au toucher pelvien, il existe une masse douloureuse, bombant dans le cul-de-sac de Douglas.

L'intervention chirurgicale est nécessaire.

2. Examens complémentaires

2.1 Dosage de ß-HCG

Il s'agit de la fraction ß de l'hormone choriogonadotrope (HCG). L'hormone sécrétée par le trophoblaste atteint un pic sérique entre 8 et 10 semaines de grossesse. L'utilisation de techniques utilisant des anticorps monoclonaux permet de doser l’HCG dès le 8e jour postovulatoire avant le retard de règles. La valeur absolue ne renseigne pas sur le siège de la grossesse, mais affirme l'existence d'un processus gravidique (les faux-négatifs sont exceptionnels). Le temps de doublement est de 48 heures, ce qui explique l’intérêt de refaire les dosages à 2 jours d'intervalle pour juger de l'évolutivité de la grossesse. La stagnation des taux ou une augmentation des taux inférieurs à 70 % fait suspecter un développement anormal de l'œuf (GEU, avortement). Cependant, ce seuil n'a pas une spécificité de 100 %, car il existe des GEU avec des taux supérieurs et des grossesses intra- utérines évolutives avec des taux inférieurs. Le dosage permet également de déterminer si un sac gestationnel peut être visualisé à l'échographie (> 700 UI/L par sonde endovaginale, > 2 000 UI/L par sonde abdominale).

2.2 Echographie pelvienne

Elle est indispensable et complète l'examen clinique. Les sondes endovaginales permettent des diagnostics plus précoces que les sondes trans-abdominales.

a) Signes directs : Idenfification et localisation d'un sac gestationnel par échographie endovaginale, le sac gestationnel doit être vu lorsque le taux de ß-HCG est >1000 UI/L. L'embryon est visible au-dessus de 3 000 UI/L. Seulement 5 à 10% des GEU sont diagnostiquées par l'existence d'un sac ectopique avec une activité cardiaque embryonnaire.

b) Signes indirects :

· Masse annexielle anormale: elle doit être distinguée d'un corps jaune normal ou hémorragique. Elle correspond à un hématosalpinx, d'aspect souvent échogène et hétérogène. Parfois, l'oeuf ectopique est visible en son sein.

· Vacuité utérine: l'absence de sac intra-utérin après 5 semaines d'aménorrhée doit attirer l'attention, mais doit être confrontée au résultat du dosage de ß-HCG. Le piège diagnostique est l'existence d'un pseudo-sac gestationnel correspondant à une hémorragie endocavitaire par décidualisation de l'endomètre. Ce pseudo-sac est toujours central alors que le sac gestationnel est excentré.

· L'épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas témoigne de la présence de sang dans le péritoine. Il se traduit par une image rétro- utérine anéchogène, difficile à distinguer d’une rupture d'un corps jaune.

· Une hématocèle est rarement visualisée à distance de l’ovaire. Elle apparaît sous la forme d'une image échogène, très hétérogène, en situation rétro-utérine.

L'association vacuité utérine, hématosalpinx et épanchement péritonéal évoque fortement le diagnostic de GEU.

2.3 Autres examens

a) Dosage de la progestérone:

Les taux de progestérone plasmatique sont stables pendant les 8 premières semaines de gestation. Des taux supérieurs à 25 mg/ml excluent une GEU avec une sensibilité de 97 %.

b) Doppler couleur

L'existence d'un flux dans la trompe et l'absence de vascularisation intra- utérine orienteraient vers le diagnostic de GEU.

c) Coelioscopie diagnostique

A la foie diagnostique et thérapeutique, elle permet d'éviter un certain nombre de fauxnégatifs.

Le moindre doute clinique, biologique ou échographique doit conduire à cette intervention qui confirme le diagnostic et permet d'effectuer dans le même opératoire le geste thérapeutique.

3. Diagnostic différentiel :

· Grossesse intra- utérine non évolutive (ou avortement précoce)

· Rupture d'un corps jaune hémorragique gravidique

· Hémorragie intra-kytique d'un corps jaune gravidique

En présence d'un dosage de ß-HCG positif, le moindre doute diagnostique doit faire évoquer une GEU et faire adopter l'attitude thérapeutique appropriée à la situation clinique.

D. TRAITEMENT

Il a énormément évolué au cours des dernières années. Alors qu'il était toujours chirurgical et radical, le diagnostic plus précoce et les techniques de coelioscopie opératoire permettent maintenant un traitement conservateur dans la majorité de GEU. Récemment, les traitements médicamenteux ont prouvé leur efficacité dans certaines indications bien précises.

1. Moyens

1. 1 Traitement chirurgical

La coelioscopie a remplacé la laparotomie, sauf dans les cas d'état hémodynamique instable, de contre- indications anesthésiques à la coelioscopie, de conditions anatomiques difficiles (obésité, adhérences) ou de localisations inhabituelles (grossesse interstitielle ou abdominale).

a) Salpingectomie :

Ce traitement radical consiste à faire l'exérèse de la trompe par section du mésosalpinx après coagulation bipolaire. Cette technique laisse en place la portion interstitielle de la trompe. Le traitement est réalisé après aspiration de l'hémopéritoîne et contrôle de la trompe contro- latérale.

b) Salpingotomie

On pratique une incision de la trompe sur l'hématosalpinx, puis une aspiration de l'œuf et enfin un contrôle de l'hémostase. Ce traitement nécessite un contrôle du taux de ß-HCG après 48 heures. Si le dosage est inférieur à 15 % du taux initial, le succès thérapeutique est  pratiquement assuré. Au-delà de 35 % du taux initial, il s'agit vraisemblablement d'un échec thérapeutique. Globalement, les taux d'échecs de cette méthode sont de l'ordre de 6 %.

1.2 Traitement médical

a) méthotrexate

Cette chimiothérapie, antagoniste de l'acide folique, est utilisée dans les maladies

trophoblastiques en raison de son tropisme pour le trophoblaste. Le bilan pré-thérapeutique doit comporter une numération formule sanguine, un bilan hépatique et un bilan rénal. Les effets secondaires sont rares (neutropénie, cytolyse, diarrhées). Le méthotrexate n'altère pas la muqueuse tubaire. Les taux de succès sont de l'ordre de 90 % pour la voie parentérale.

Les doses préconisées sont de 50 mg/m2 ou de 1 mg/kg. La voie d'administration la plus utilisée est la voie parentérale (IM). Certains ont proposé le traitement per os, voire l'injection in situ (dans la GEU) par voie transvaginale échoguidée ou par voie coelioscopique.

Le traitement impose un suivi rigoureux avec des dosages répétés de ß-HCG. Des douleurs, souvent exacerbées le premier jour, sont associées à une élévation transitoire du taux de ß-HCG. Ces réactions sont dues à la lyse trophoblastique.

b) Autres traitements médicaux

On a proposé l'utilisation de prostaglandines F2a injectées in situ et les injections de chlorure de potassium ou de glucose hyperosmolaire. Toutes ces techniques restent marginales à côté de l'utilisation du méthotrexate.

1.3 Abstention thérapeutique

Des cas de régression spontanée de GEU ont été décrits dès 1942. Dans les dix dernières nées, plusieurs publications ont montré des taux de régression de 75 à 95 % selon les critères d'inclusion des patientes (terme, taux initial de ß-HCG, douleurs, taille de l'hématosalpinx, épanchement intra péritonéal).

2. Indications :

2.1 Eléments du choix thérapeutique

· Âge

· Désir de grossesses ultérieures

· Antécédent d’infection pelvienne, de plastie tubaire

· Récidive, état de la trompe controlatérale

 · Symptomatologie: importance des douleurs, importance du saignement, état général

· Taux d'HCG, progestéronémie

· Taille du sac

· Activité cardiaque

· Volume de l'hémopéritoine

2.2. Score de Fernandez

On a proposé récemment un score décisionnel prenant en compte les différents paramètres cliniques, biologiques et échographiques.

lorsque le score est > 13 : indication d'un traitement coelioscopique

lorsque le score est = 13 : indication d'un traitement médical

2.3 Traitement chirurgical par coelioscopie

a)      Radical (salpingectomie):

· pas de désir de grossesse ultérieure,

· trompe délabrée, lésions anatomiques évidentes ou une hémorragie incontrôlable

· récidive homolatérale ou GEU après plastie tubaire.

b)      Conservateur (salpingotomie).

Il doit toujours être privilégié, notamment s'il existe un désir de grossesse. L’existence d'une trompe controlatérale pathologique doit également inciter à faire un traitement conservateur.

Il est associé à 90-95 % de succès.

2.4 Traitement médical

a) En première intention

Une voie systémique est proposée dans les formes pauci ou asymptomatiques avec un taux de ß-HCG < 5 000 Ul/1, une absence d'épanchement péritonéal, une absence d'activité cardiaque embryonnaire et un hématosalpinx de moins de 3-4 cm. La voie locale nécessite de parfaitement visualiser la GEU.

Parfois, ce traitement est proposé pour éviter une coelioscopie difficile (obésité, risque

anesthésique, femme multi-opérée ou ayant des adhérences multiples) ou dans certaines

formes particulières de GEU (après fécondation in vitro, GEU interstitielle ou angulaire).

b) En deuxième intention

Après un échec d'un traitement coeliochirurgical conservateur (taux de HCG restant élevé

après 48 heures), une injection de méthotrexate peut permettre d'éliminer le trophoblaste

résiduel.

2.5 Abstention thérapeutique

Elle n'est proposée que si la patiente adhère parfaitement au protocole de surveillance

nécessaire. Elle ne se conçoit que dans les formes asymptomatiques avec un taux de ß-HCG <1000 UI/l, qui décroît dans les 48 heures. La GEU doit être inférieure à 3 cm, sans

hémopéritoine visible. La progestéronémie doit être < 5 ng/mI. Le risque d'échec est faible en cas de strict respect de ces indications.

E. FERTILITE APRES GEU :

Après laparotomie, le taux de grossesses intra-utérines est à peine de 50 %, quelle que soit la technique utilisée, alors que le taux de récidive est de 14 %.

Après traitement coelioscopique conserva teur, le taux de grossesses intra- utérines est de 61%, avec un taux de récidives de 7 %.

Après méthotrexate par voie systémique, le taux de grossesses intra-utérines est de 68 %

(avec 12 % de récidives), alors qu'après traitement in situ le taux de grossesses intra-utérine,. est de

41 % (avec 16 % de récidives).

Dr Sadok M.