Avortement spontané

1.  Définition :

 

L'avortement est l'expulsion du produit de conception avant la viabilité foetale estimée en France au 180ème jour après le rapport fécondant. La FIBO et l'OMS ont préconisé de définir l'avortement comme étant l'expulsion de produits ovulaire pesant moins de 500 à 1000g ou à défaut moins de 22 semaines d'aménorrhée.

On estime en générale la fréquence des avortements spontanés entre 12 à 16 semaines des grossesses, mais ici des difficultés méthodologiques surviennent !

En outre on a pu montrer qu'un nombre d'avortement survenaient très précocement et se confondent avec la période menstruelle restant par conséquent ignorés de la femme. On pense que la fréquence de ces avortements très précoces pourrait atteindre 50% de fécondation.

 

La fréquence des avortements habituellement admise est d’environ 10 % des grossesses.

Mais, si l'on tient compte des avortements spontanés très précoces, dont la seule traduction clinique est un simple retard de règles avec expulsion du produit de conception méconnue par la patiente elle-même, cette fréquence de 10 % sous-estime probablement l'importance réelle du phénomène. L'avortement spontané est donc un fait banal et peu de femmes, au cours d'une vie normale, ne présente pas d’avortement.

En revanche, la répétition de l'avortement est beaucoup plus inquiétante que l'avortement isolé et justifie la recherche d'une cause permanente, avec l'espoir d'une action thérapeutique. Les fausse-couches à répétition sont définies par la survenue dans un même couple d'au moins 2 ou 3 fausses couches spontanées selon les définitions.

 

1.Les aberrations chromosomiques :

 

Les anomalies les plus fréquentes sont :

 

a) Les triploïdies (20 % des cas de formule anormale) où l'on retrouve un troisième chromosome sur chaque paire (nombre de chromosomes : 3 n = 69).

 

b) Les tétraploidies, moins fréquentes (6 %), où l'on retrouve 4 n chromosomes = 92.

 

c) Les trisomies sont fréquentes, représentant plus de la moitié des anomalies chromosomiques retrouvées dans les produits d'avortements. Elles sont dues à un défaut de la disjonction lors de la division méiotique aboutissant à un chromosome supplémentaire sur une paire, voire deux (double trisomie). Ces trisomies ne sont pas constamment létales. Si la trisomie 16 conduit en règle à la mort précoce de l'oeuf, les trisomies 13, 18, 21 peuvent aller jusqu'à terme. Ces trisomies, singulièrement la trisomie 21, sont favorisées par l'âge avancé de la mère (le risque de mongolisme après quarantedeux ans est de 1 cas sur 50 grossesses ... ), ce qui suggère un mécanisme de vieillissement de l'ovocyte avant même qu'il n'ait été « recruté » par la stimulation hypophysaire.

 

d) Les monosomies sont plus rares. Il est difficile d'en apprécier la fréquence car elles

semblent conduire à une élimination extrêmement précoce de l'oeuf. La mieux connue est la

monosomie X qui peut aller à terme (syndrome de Turner) et représente 15 % des

aberrations chromosomiques.

 

e) Les anomalies chromosomiques qualitatives intéressent non plus le nombre des chromosomes mais bien leur structure. Elles représentent 3 % des anomalies chromosomiques et c'est dans ce cadre surtout que l'on peut retrouver un syndrome d'avortement à répétition car elles sont liées à un remaniement du caryotype parental. La cause de l'aberration est donc permanente et le risque de récidive de l'avortement spontané peut être chiffré.

La translocation se définit comme l'échange de deux segments non homologues entre  2 chromosomes quelconques et concerne un couple sur 250. Il peut s'agir :

-de translocation réciproque (échange de segments formés après la cassure des chromosomes en des points situés à distance des points centromériques) ;

-de translocation par fusion centrique (cassure près des centromères de deux chromosomes acrocentriques conduisant à un seul chromosome à centromètre médian ou submédian).

Ces translocations reconnaissables sur le caryotype des parents, conduisent à augmenter la fréquence des défauts de ségrégation chromosomiques lors de la méiose, dont l'aboutissement est une fausse couche spontané précoce ou la naissance d'un malformé. On conçoit donc l'intérêt de la détermination du caryotype des parents en cas d'avortements précoces à répétition.

 

2. Les anomalies utérines

Elles sont causes d'avortements à répétition tardifs survenant schématiquement au cours du

deuxième trimestre de la grossesse.

 

a) La béance cervico-isthmique se définit comme un élargissement du défilé cervico- isthmique qui est souvent raccourci, associé à un défaut d'occlusion de l'orifice interne du col. La béance cervico-isthmique est en règle organique, reconnaissable en dehors de la grossesse ; dans 1 % des cas, elle est fonctionnelle et ne se manifeste qu'en cours de grossesse.

Les causes des béances sont multiples :

parfois congénitales, et souvent associées à une anomalie corporéale sus-jacente ;

· le plus souvent acquises, d'origine traumatique (60 % des cas), dues à un curetage avec dilatation brutale sur un utérus gravide, à une cure de synéchie, une amputation du col ou une conisation, à un traumatisme obstétrical (accouchement de gros enfant, déchirure du col non réparée ... ).

En fait, on retiendra que le grand pourvoyeur de béances cervico-isthmiques reste l'avortement provoqué qu'il soit pratiqué par curetage ou par aspiration.

Le diagnostic de béance cervico-isthmique repose sur l'interrogatoire, retrouvant l'antécédent traumatique caus al dans plus de la moitié des cas, et analysant les caractères des avortements répétés. Ce sont des avortements tardifs, survenant au deuxième trimestre de la gestation; ils débutent par une rupture prématurée des membranes, suivie après une courte phase de contractions utérines, de l'expulsion d'un foetus vivant, sinon viable, puis de la délivrance.

Au total, alors que dans l'avortement chromosomique des dix premières semaines, l'oeuf est mort et expulsé en bloc, dans la béance cervico-isthmique, on retrouve toutes les phases d'un accouchement très prématuré et un foetus sain. L'examen clinique permet le diagnostic par le calibrage du col qui peut être pratiqué en cours de grossesse et en dehors d'elle : le col de béance admet, en dehors de la grossesse, et au cours de la grossesse vers 14 semaines, une bougie n° 8 qui franchit aisément l'orifice interne. En dehors de la grossesse, on peut confirmer le diagnostic en constatant un élargissement de l'isthme supérieur à 10 mm sur les clichés de face et de profil d'hystérographie.

L'intérêt du diagnostic de béance réside dans la possibilité d'un cerclage du col assurant la prophylaxie de l'avortement.

 

b) Les malformations utérines corporéales seraient responsables d'avortements à répétition plus ou moins tardifs ou d'accouchements plus ou moins prématurés dans un cas sur quatre.

Parmi les malformations, celles qui sont le plus souvent en cause dans les avortements à répétition sont les utérus cloisonnés corporéaux et les utérus cordiformes.

Le mécanisme de ces avortements n'est pas univoque:

Une béance cervico- isthmique souvent associée peut être en cause.

La vascularisation utérine insuffisante (notamment au niveau de la cloison médiane d'un utérus cloisonné corporéal) perturbe gravement le développement de l'oeuf, d'autant que l'hypoplasie utérine est souvent associée.

Quant au classique « défaut de pointure » (cavité utérine devenant trop petite au fur et à mesure que l'oeuf grossit), il explique mieux les malpositions des membres du foetus et les présentations anormales à proximité du terme que l'avortement tardif.

Le diagnostic d'utérus malformé peut être soupçonné par l'interrogatoire retrouvant les  caractéristiques de l'avortement. C'est souvent, mais non toujours, un avortement tardif.

Mais surtout, quelle que soit la date de l'accident, l'oeuf expulsé est sain, comme en témoignent les échographies préalables et l'examen anatomopathologique du produit d'expulsion. Le diagnostic sera porté par l'hystérosalpingographie confrontée à la coelioscopie qui permettent de définir avec précision le type de malformation, donc de guider les indications thérapeutiques.

 

c) L'hypoplasie utérine, étudiée par Palmer, est une insuffisance de développement de l'utérus avec une faible épaisseur du muscle. En cours de grossesse, l'hypoplasie utérine peut être soupçonnée sur l'aspect cylindrique de l'utérus insuffisamment développé (hauteur utérine insuffisante pour la durée de l'aménorrhée gravidique).

En dehors de la grossesse, l'examen clinique est peu parlant : l'utérus paraît très petit au toucher bimanuel et l'hystérométrie est inférieure ou égale à 6 cm.

C'est l'hystérographie qui permet le diagnostic en montrant le fait essentiel qui réside dans les rapports entre la cavité corporéale qui est de dimension réduite et la longueur du défilé cervicoisthmique qui reste normale.

 

 

3. Les avortements de cause hormonale

 

La découverte des aberrations chromosomiques à l'origine des avortements des dix premières semaines d'aménorrhée a considérablement réduit le cadre des causes hormonales de l'avortement. On s'est ainsi rendu compte que la chute des éliminations urinaires des métabolites des stéroïdes sexuels (estriol, pregnandiol) qui précède l'expulsion de l'oeuf était la conséquence de la mort de l'oeuf et non sa cause. On a pu ainsi renoncer aux thérapeutiques hormonales de l'avortement à visée opothérapique (estrogènes et progestérone) et ce a, d'autant plus qu'on a reconnu les dangers de certains estrogènes (diéthylstiboestrol, Distilbene®) sur l'embryogenèse.

Il persiste cependant deux types d'anomalies hormonales qui peuvent être responsables d'avortements précoces.

 

a) L'insuffisance fonctionnelle du corpsjaune peut être soupçonnée, en dehors de la grossesse, par l'étude de la courbe ménothermique ; le plateau progestatif est court et l'hyperthermie s'établit lentement, en plusieurs jours. Cependant l'insuffisance progestéronique du corps jaune n'apparaît pas toujours sur la courbe thermique. En effet, il suffit de 2 nanogrammes par millilitre de progestérone plasmatique pour provoquer un décalage thermique alors même que la sécrétion progestéronique est insuffisante. Il est donc nécessaire pour faire la preuve de l'insuffisance progestéronique du corps jaune, de doser laprogestérone plasmatique en phase prémenstruelle, les cinquième, septiè me et neuvième jours après la montée thermique.

 

b) L'hyperandrogénie d'origine ovarienne est plus souvent cause de stérilité que d'avortements à répétition. On peut en faire la preuve par les dosages plasmatiques de la delta-4-androsténédione et de testostérone.

Les causes hormonales de l'avortement existent, mais elles sont beaucoup moins fréquentes qu'on ne le pensait autrefois et représentent peu de cas en regard des avortements chromosomiques.

 

4. Les avortements de cause générale

 

Certaines affections de la mère retentissent lourdement sur la fécondité, en perturbant en particulier la vascularisation placentaire (HTA, diabète, maladies de système (LED, syndrome des anticorps antiphospholipides), intoxications alcoolotabagiques), ou en menaçant directeme nt le produit de conception (infections virales, infections à chlamydiae, à listeria, à mycoplasmes). Ces causes générales doivent être dépistées systématiquement ; mais si l'on met à part les avortements de cause infectieuse (rarement récidivants d'ailleurs),de telles causes sont rarement méconnues.

En pratique demander les recherches suivantes:

· auto-anticorps,

· anticorps antiphospholipides: anticardiolipine IgG et IgM, anticoagulants circulants,

· tests de céphaline activée, anticorps antinucléaires et anti-DNA, secondairement protéine S, protéine C, antithrombine, enzymes de la fibrinolyse.

 

5. La môle hydatiforme.

 

Elle correspond à une dégénérescence multikystique du trophoblaste, sans développement embryonnaire dans sa forme complète, se manifestant souvent en fin de 1er trimestre sur le plan clinique, mais diagnostiquée beaucoup plus tôt par l'échographie.

 

II. DIAGNOSTIC

 

2.1 Circonstances de découverte.

Il sera évoqué:

· Soit lors de la 1ère consultation de grossesse devant une discordance entre l’aménorrhée et la taille de l’utérus au toucher bimanuel

· Soit devant l’absence de signes sympathiques de grossesse

· Soit devant des métrorragies ou des douleurs pelviennes

· Soit à une échographie, où l’on ne retrouve pas dans l’utérus l’image de sac gestationnel contenant un embryon présentant une activité cardiaque.

 

2.2 Les moyens du diagnostic

 

2.2.1 L'examen clinique

L'interrogatoire précise

· si la grossesse est connue (test de grossesse, échographie) et sa date de début,

· si la grossesse n'est pas connue: y penser toujours, rechercher retard de règles et signes sympathiques,

· l'abondance du saignement,

· si le saignement est spontané ou provoqué,

· l'existence de douleurs, leur siège et leur type (contractions?),

· un contexte fébrile,

· les antécédents gynécologiques (stérilité) et obstétricaux, contraception, stérilet

· le mode de vie et conduites addictives éventuelles.

L’examen général notera le poids, la taille, la TA et la température. Il examinera aussi les seins: consistance, aréole pigmentée.

L’examen au speculum se fera avec une pince longuette et des boules de coton pour nettoyer le vagin afin de préciser l'origine de saignement: endocol ou exocol (saignement provoqué après rapports sexuels ou toucher vaginal):

lésion bénigne en rapport avec la transformation gravid ique (décidualisation, et hypervascularisation d'un ectropion)

· polype muqueux de l'endocol,

· un oeuf ou des débris ovulaires en cours d'expulsion, dans le col ou le vagin, au milieu de caillots sanguins.

Au toucher vaginal, on précisera si:

· col ouvert ou fermé, seule l'ouverture évidente de l'orifice interne est significative d'une expulsion en cours ou récente,

· volume, consistance et sensibilité de l'utérus,

· masse et/ou douleur latéro- utérine,

· douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur (hématocèle?).

 

2.2.2 L’échographie

C’est le 1er examen à réaliser ou prescrire. Les sondes endovaginales sont très utiles en tout début de grossesse, chez les femmes obéses et lorsque la vessie est vide.

On précisera:

· présence ou absence d’un sac gestationnel dans l'utérus (parfois grossesse multiple),

· si l’utérus est vide: masse annexielle ou non ou sac gestationnel extra-ut rin,

· vitalité de cet oeuf,

· datation de la grossesse,

· existence d'un hématome périovulaire (image de décollement du pôle inférieur de l’oeuf),

· liquide ou non dans le cul de sac de Douglas.

 

2.2.3 Le dosage plasmatique du ß-HCG.

Est utile si la réponse échographique e st douteuse. Il affirme la présence ou l'absence de grossesse., mais ne permet pas d'évalue r l'évolutivité de celle-ci, ni son âge (fourchette des valeurs normales très large).

 

2.2.4 Autres examens

· Groupe sanguin Rhésus phénotype (carte de groupe), NFS-plaquettes (TP, TCA si saignement grave),

· Bactériologie vaginale et endocervicale selon le contexte,

· Examen histologique du produit d'expulsion systématique (possibilité d'avortement môlaire)

 

 

 

 

 

 

2.3 Conduite à tenir.

 

2.3.1 Évaluer le saignement

La quantité s'évalue par rapport à l'abondance des règles habituelles. La perte de caillots est un signe d'abondance.

Un retentissement général peut traduire une déperdition sanguine importante et impose l'hospitalisation d'urgence. Une expulsion en cours avec ouverture du col peut également provoquer un malaise vagal impressionnant.

On sera attentif au type de saignement qui peut d'emblée orienter vers:

· une lésion cervicale en cas de petit saignement rouge après un rapport,

· une GEU s’il s’agit de pertes noirâtres, sépia associées à une douleur latéralisée,

· un avortement si expulsion de caillots avec douleurs médianes (comme des contractions ou des douleurs de règles).

L'examen clinique (spéculum et TV) a pour première mission d'évaluer la nature du saignement, son origine et l'état du col.

 

2.3.2. Confirmer la grossesse

Elle est souvent connue et confirmée par la biologie ou une échographie.

Si elle n'est pas connue:

· contexte clinique utile mais souvent insuffisant dans le cas présent,

· l'examen clinique est rarement formel en début de grossesse, sauf découverte d'un oeuf en cours d'expulsion,

L'échographie :

· soit visualise avec certitude un oeuf intra- utérin,

· soit ne visualise rien dans l'utérus (cavité vide) ou des images non formelles (sang, caillots, débris ovulaires ou muqueux).

Demander un dosage quantitatif plasmatique de l'HCG qui confirmera l'existence d'une grossesse.

 

2.3.3. Reconnaître une grossesse extra-utérine (GEU)

Rechercher les «petits signes» cliniques: douleurs latéralisées et scapulaires, malaises, pertes sépia, antécédents tubaires, stérilet, masse ou douleur annexielle, «cri» du Douglas.

Utérus est vide en échographie, par voie vaginale, et parfois l'oeuf est repéré en dehors de l'utérus.

Le taux d'HCG est peu élevé voisin de 1 000 Ul/1.

 

2.3.4. Évaluer l'état de la grossesse

Plusieurs situations possibles selon l’examen échographique.

L'avortement complet

· vacuité utérine confirmée par échographie, ou à confirmer quelques jours plus tard s'il persiste des images échogènes pouvant faire évoquer une rétention de débris.

· En cas d’expulsion ovulaire, l'examen anatomique confirmera le diagnostic

Le curetage ne doit pas être systématique. Un avortement spontané précoce, en effet, se déroule habituellement sans hémorragie grave, avec une expulsion souvent complète, sans infection. En revanche, tout curetage est potentiellement iatrogène (lésion de col par dilatation brutale, infection ascendante, synéchies ... ). Après expulsion spontanée, quand la vacuité de l'utérus est confirmée par échographie, le curetage n'est pas indiqué.

Avortement en cours

Coliques utérines, expulsion de caillots, col plus ou moins ouvert. À l’échographie:

· aspect d'oeuf mort : pas d'activité cardiaque dans l'embryon

· pas d'embryon dans un sac de plus de 20 mm (oeuf clair)

· sac ovulaire descendu en région cervico-isthmique.

Rétention doeuf mort

Saignement minime ou absent. Même aspect échographique que ci-dessus.

Menace d'avortement

Saignement modéré le plus souvent, douleurs inconstantes, col fermé.

En échographie, on peut retrouver:

· une grossesse évolutive (activité cardiaque présente) avec des dimensions concordantes, de bon pronostic,

· un hématome décidual péri-ovulaire: assez bon pronostic, fonction de l'étendue de l'hématome,

· une grossesse multiple dont l'un des oeufs est mort: assez bon pronostic si l'œuf mort est encore petit,

· un oeuf de qualité suspecte (hypotrophique, pas assez de liquide, grosse vésicule ombilicale) : pronostic réservé, sauf erreur de date, contrôle échographique après 10 jours.

Môle hydatiforme

Pathologie rare en Europe ,

Métrorragies en fin de 1er trimestre avec utérus souvent augmenté de taille, importants signes sympathiques, parfois HTA, taux d’HCG très élevé.

En échographie, aspect de masse vésiculeuse typique (aspect en tempête de neige) sans embryon visible et souvent gros ovaires polykystiques.

 

2.3.5. Recherche étiologique de l'avortement précoce

Si l'avortement spontané est isolé, l'examen anatomopathologique ne retrouve le plus souvent aucun argument pour une étiologie particulière. Il peut parfois retrouver des signes d'infection ovulaire, des aspects en faveur d'une anomalie chromosomique ou plus exceptionnellement un aspect de maladie trophoblastique (môle). Il n'y a pas d'autre exploration à réaliser puisque la plupart des avortements précoces isolés sont en rapport avec une anomalie chromosomique accidentelle sans risque élevé de récidive.

Avortement dans un contexte infectieux ou fébrile: recherche de listériose, toxoplasmose, endocervicite à chlamydia isolée ou associée à une autre MST ou infection à mycoplasmes,

Avortements à répétition À partir du 3e avortement successif sans grossesse normale intercalée, bilan préconceptionnel de cette forme d'infertilité:

· caryotype des 2 partenaires (translocations équilibrées),

· recherche d'une anomalie utérine (malformation, béance du col, hypoplasie, DES syndrome...),

· recherche d'une pathologie générale ou endocrinienne maternelle (rarement en cause),

· recherche d'une pathologie dysimmunitaire (notion de thromboses veineuses, VS accélérée, TCK allongé, anticoagulant circulant, anticorps anti-cardiolipine, anti-nucléaires, anti-DNA),

· recherche d'une trop grande compatibilité immunologique dans le couple expliquant un rejet de la greffe ovulaire (groupage HLA, culture lymphocytaire mixte, recherche d'anticorps anti- lymphocytes paternels).

 

 

III. Traitement

 

On n’oubliera pas en cas d’avortement, de menace d'avortement comme en cas de GEU la prévention de l'immunisation Rhésus chez la femme Rhésus négatif par injection d'Ig anti-D.

En cas de tabagisme: aide à l'arrêt de la cigarette, traitement substitutif nicotinique plus ou

moins anxiolytique.

 

1. Avortement avec hémorragie génitale grave

Rare pour les avortements précoces. On se rappellera que l'utérus ne peut faire son hémostase que s'il est vide et qu'il peut se rétracter: Le saignement va donc se prolonger tant que cette rétraction est empêchée par l'oeuf mort, des débris ou des gros caillots. Donc, en cas d'hémorragie grave: hospitalisation, réanimation, évacuation utérine par curetage.

2. Avortement complet

S'assurer de la vacuité utérine par échographie.

Si la vacuité est certaine, abstention complète.

Si la vacuité est douteuse (rétention minime? caillots? caduque?), en l'absence de saignement sévère, on peut contrôler quelques jours plus tard et ne faire un curetage que si la rétention se confirme.

3. Avortement en cours

Curetage ou mieux patience et respect du processus physiologique (en l'absence d'hémorragie importante).

4. Rétention d'oeuf mort

Certains font encore des curetages systématiques. On peut aussi patienter en attendant l'expulsion spontanée en expliquant bien à la patiente l'intérêt de cette attitude. Si la rétention se prolonge ou si elle est mal supportée sur le plan psychologique, on peut provoquer l'expulsion avec de la Mifégynel® associée ou non à une prostaglandine per os (Cytotec®).

5. Menace d'avortement (grossesse évolut ive confirmée par activité cardiaque en

échographie)

En pratique, on conseille le repos, l'arrêt des rapports sexuels, un progestatif naturel (Utrogestan®) et les antispasmodiques (Spasfon®) à titre purement symptomatique.

Les béta- mimétiques sont sans effet en début de grossesse.

Une antibiotithérapie sera prescrite en cas de contexte infectieux. Sauf urgence hémorragique, on attendra au moins 24 h d'antibiothérapie avant de réaliser le curetage.

6. Môle hyclatiforme (environ 1/2 000 grossesses)

Evacuation n de la môle par curetage aspiratif échoguidé.

Surveillance rigoureuse de la décroissance des taux des ß-HCG jusqu'à négativation (3 dosages hebdomadaires < 10 mUl/ml), puis tous les mois pendant 6 à 9 mois sous couvert d'une contraception orale.

En cas de décroissance incomplète ou de réascension des ß-HCG, il s’agit d’une prolifération trophoblastique persistante à traiter par chimiothérapie (Methotrexate ou Actinomycine) habituellement efficace.

7. Avortements à répétition.

Le traitement sera fonction de l’étiologie.

· Cerclage en cas de béance du col,

· Résection d'une éventuelle cloison utérine dans les utérus bicornes,

· Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) au premier trimestre associé à de l'aspirine à faible dose (100 mg/jour) à partir de 12 SA en cas de syndrome des antiphospholipides.

 

 

 

Dr Sadok M.