Accouchement-Mécanisme

 

 I/ Accouchement

1) Définitions

Ensemble des phénomènes qui aboutit à la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles au-delà de 22s d’AMNR ou de pds fœtale > à 500g. Ces phénomènes doivent s’adapter :

- dimensions des diamètres du mobile fœtal

- bassin maternel et aux parties molles

- sous l’effet des contractions utérines du travail qui pousse le fœtus vers l’extérieur.

 

2) Lexiques

- accouchement normal ou eutocique : toujours définit à posteriori, lieu après grossesse normale, fœtus de pds normal, début de travail spontané avec modif du col, à terme, pas de souffrance fœtale, pas d’instrument, délivrance normale.

- accouchement déclenché : consécutif à une intervention extérieure. Injection de prostaglandine par voie vaginale ou d’ocytocine par voie G.

 

 

II/ Mécanisme

Bassin osseux :

- détroit supérieur : cylindre d’engagement qui est délimité par le bord sup. de la symphyse pubienne et promontoire

- détroit moyen : passe par épines sciatiques

- détroit inférieur : parties molles

 

Bassin mou : vagin - diaphragme pelvipéritonite

Mobile fœtale : définition de la présentation, c’est la partie du fœtus qui prend contact avec le détroit > pour s’y engager.

 

Crâne fœtus

1) accouchement eutocique

d Phase dynamique (travail) : apparition de contractions utérine régulières ne cédant pas au repos accompagné par une modification du col.

-         Surveillance de la mère TA/P/t° tolérance à la douleur. Proposer chgt de position,péridural

-         Surveillance des contractions utérines : involontaires, régulières, toutes les 2 à 3 min Si manque de contractions=> ttt= Syntocinon = Oxytocine (Hormone post-hypophysaire : ocytocique de synthèse qui augmente la fréquence et l’intensité des contractions utérines.)

-         Surveillance des bruits du cœur du fœtus (pouls120 et 150 /min)

-         Surveillance de la dilatation du col :Un toucher vaginal/heures. On note la position, la longueur, la consistance, le degré d’ouverture du col

-         et l’état de la poche des eaux : rompu ou pas, depuis combien de temps, couleur du liquide :normal=claire si teinté=>infection ou souffrance fœtal.

Durée de travail moyen : primipare=7 à 10 heures multipare=3 à 6 heures

d Engagement

A dilatation complète on surveille la progression du mobile fœtal .

Traversée de la filière génital en 3 phases :

1.    l’engagement , c’est le franchissement du détroit supérieur dans un diamètre oblique pour la présentation

2.    la descente qui s’accompagne d’une rotation

3.    le dégagement c’est le franchissement du détroit inférieur.

 

d Expulsion et délivrance: Se fait sous l’action des contractions utérines associés à une poussée maternelle. Dilatation du col complète (10cm). Présentation basse, membranes rompues. Les poussées s’effectuent uniquement pendant les contractions. Surveillance du rythme fœtal et le périnée.

Délivrance : expulsions des annexes fœtales (placenta, cordon, et membranes)

1.    décollement du placenta

2.    expulsions du placenta sous l’effet des contractions utérines et de sons propre poids

3.    phase hémostase par rétraction utérine possible uniquement lorsque l’utérus est vide

Si le placenta n’est tjs pas sortis au bout de 30min, ablation artificielle (mains).

 

Vérification du placenta, membranes, périnée, surv de la mère (pouls, tensions, globe utérin, saignement)

 

III/ Surveillance clinique et para clinique

1) surveillance de l’ERCF

Surveillance du rythme cardiaque du fœtus, des contractions utérines. Toucher vaginal (procidence du cordon ž tombe avant le bb ž urgence vitale 10mn pour agir car rq d’hypoxie)

 

2)Analgésie maternelle :

·       avant travail morphine en IM (permet une pause)

·       PCA (pompe à morphine)ž solution pour les CI à la péridurale

Surveillance : TA, pouls, conscience, mobilité, sat O2, fréquence respi

 

·       Péridurale : Plat dos pendant 10mn, ensuite injection par pousse seringue.

Surveillance : TA, pouls régulièrement, conscience, bloc moteur   éventuel (mobilité membres inf.), remplissage vasculaire, effet sur les contractions.

 

3) traitements pdt le travail

Si col est dur, tonic ž SPASFON

Si infection éventuelle ž ATB

Si VIH ž rétroviraux

 

 

IV/ Complications et accouchement

Épisiotomie : incisions du périnée qui permet d’agrandir l’orifice vulvaire lors de l’expulsion. But : éviter la rupture traumatique du périnée.

 

1) instruments

- ventouses

- forceps ou cuillères

- spatules (prolongement de la main de l’accoucheur) écartent les parties molles, ne touche pas l’enfant.

ž Dilatation complètes, membranes rompues, présentation engagée, vessie vide

 

2) indications

Épuisement ou agitation, CI aux efforts expulsifs (pathos cardiaques, ophtalmo). Fœtus mort né.

 

3) indications fœtales

Souffrance fœtale aiguë, non progression de la présentation, prématurité

 

 

V/ Hémorragie de la délivrance

Perte de sang de plus de 500ml survenant au moment de la délivrance ou dans les 24h suivantes provenant des voies génitales.

 

1) étiologie

Placenta incomplet, lésions du col, du vagin, du périnée, rétention du placenta avec atonie utérine, tbs de coag, +/- rupture utérine (utérus se fend en 2)

 

2) conduite à tenir et diagnostic

Vérification du placenta, vacuité utérine (vide) ž délivrance artificielle suivie d’une révision utérine

Exam soigneux du col de l’utérus, vagin avec valves

 

3) traitements

TTT Utéro Tonique par voie G, massage utérin, si atonie persiste ž conserver un équilibre hémodynamique, transfert en radio pour embolisation des artères utérines ou ligatures des artères utérines par laparotomie. Si toujours hémorragie ž Hystérectomie d’hémostase.

Évolution : anémie, choc hémodynamique, infection

 

 

VI/ Césarienne

1) indications

Avant travail, souffrance fœtale chronique ou aiguë (hypotrophie). Certains sièges, bassin chirurgical (AVP), utérus portant plus de 3cicatrices, macrosomie.

Pendant travail : non engagent de la présentation (dilatation complète depuis plus de2h) présentation dystocique, signes de souffrance fœtale aiguë, échec de déclenchement et dystocie dynamique

 

2) technique

Laparotomie sous ombilicale ž urgence ou déjà cicatrice

Incision segmentaire transversale ž plus fréquente

 

 

Dr Sadok M.