Les hémorragies Génitales

I. DEFINITION : Les hémorragies génitales sont des saignements provenant de l’appareil génital féminin pouvant intéresser les différents étages de la filière génitale. Les hémorragies génitales basses ont pour origine la vulve et le vagin. Les hémorragies génitales hautes ont pour origine l’utérus et les annexes. Les ménorragies sont des règles augmentées en abondance et en durée. L’hyperménorrhée désigne des règles très abondantes. La polyménorrhée désigne des règles à la fois trop abondantes et trop fréquentes. Les métrorragies sont des saignements d’origine utérine survenant en dehors des règles. Les ménométrorragies sont composées de règles prolongées associées à des saignements entre les règles. II. EXAMEN CLINIQUE ET DEMARCHE DIAGNOSTIC : 1.Interrogatoire - Caractères du saignement -Circonstances d’apparition par rapport au cycle menstruel : Péridocité, rythme du saignement, retard de règles ? -Ancienneté du saignement, Spontané ou provoqué (rapports sexuels) -Abondance (par rapport au règles, nombre de protections…), consistance (liquide / caillots) - Signes associés : douleurs, leucorrhées, signes sympathiques de grossesse - ATCD familiaux et personnels - médicaux, chir, ttt en cours, Groupe sanguin (Rhésus +++++ si femme enceinte) - gynéco-obst. : âge des 1ères règles, durée du cycle/des règles, DDR, âge de la ménopause, contraception… 2.Examen clinique - Signes de gravité - Hémorragie aiguë (choc hypovolémique avec tachycardie et hypotension) - Hémorragie chronique responsable d’une anémie ferriprive (asthénie, paleur, dyspnée, vertiges) - Retentissement sur l'état général - Examen gynécologique - Spéculum : origine du saignement (basse = vulve/vagin ou haute = endomètre/annexes), permet d’éliminer saignements d’origine urinaire ou digestive - Frottis cervico vaginaux - TV : morphologie de l’utérus, recherche d’une masse latéro-utérine suspecte, d’une douleur provoquée 3.Bilan paraclinique - Biologique - ßhCG plasmatique - NFS, hémostase, Groupage Rhésus - Dosages hormonaux (FSH LH PRL progestérone , œstradiol ) - Échographie - Au cours de la grossesse : topographie de l’œuf (sac visible à 4 SA, embryon à 5 SA), vitalité (activité cardiaque à partir de 6 SA) - En dehors de la grossesse : morpho utérus, endomètre (épaisseur) - Recherche de pathologie annexielle - Hystérosalpingographie - En 1re partie de cycle, Contre-indiquée en cas de grossesse, d'infection ou en période hémorragique - Recherche d’adénomyose, évaluation de la perméabilité tubaire - Hystéro-sonographie - Injection de sérum physiologique dans la cavité utérine et recherche sous échographie de lésions intra-cavitaires - Hystéroscopie - Systématique chez femme ménopausée ou sur signes d’appels cliniques ou paracliniques chez femme en PAG - Exploration endocavitaire + biopsies dirigées ± geste thérapeutique - En cas de pathologie cervicale - Frottis cervical + Biopsie cervicale guidée par colposcopie Hémorragies génitales en période d’activité génitale : A. Hémorragies génitales gravidiques 1- Hémorragies génitales du 1er Trimestre : - Grossesse intra-utérine évolutive - Grossesse intra-utérine non évolutive - Môle hydatiforme - Métrorragies après avortement spontané - GEU + GIU - GIU normalement évolutive + hémorragie d’origine cervicale (ectropion, cervicite, polype, cancer) ou vaginale (adénose, vaginite, traumatisme) 2-Hémorragies génitales du 3ème trimestre -Placenta praevia -Hématome rétro-placentaire -Hématome décidual marginal -Rupture utérine -Hémorragie de Benkiser (Rupture d’un vaisseau placentaire à trajet membraneux) -Causes cervicales : cancer, polype, cervicite B. Hémorragies génitales non gravidiques 1. Causes organiques - Causes vulvo-vaginales -Vulvo-vaginites aiguës à germe non spécifique (parfois sur corps étranger) -Traumatisme vulvaire hyménéal ou vaginal (déchirure des culs-de-sac) -Rupture d’une varice vulvaire -Adénose vaginale (îlots d’épithélium glandulaire cylindrique dans le vagin) -Cancer vulvaire ou vaginal - Causes cervicales -Cancer du col utérin - Cervicites - Polype accouché par le col - Endométriose cervicale - Causes corporéales - Fibrome utérin - Polypes endométriaux - Adénomyose ou endométriose utérine - Endométrite - Cancer de l’endomètre - Dispositif intra-utérin - Causes annexielles - Salpingite aiguë - Tumeurs de la trompe - Tumeurs de l’ovaire 2. Causes fonctionnelles -Hémorragies fonctionnelles de l’ovulation  Apparaissent au 14e jour du cycle  Métrorragies peu abondantes souvent associées à douleur d’une fosse iliaque - Hémorragies fonctionnelles prémenstruelles • En rapport avec une insuffisance lutéale (plateau thermique court), cause la + fréquente en post-pubertaire - Hémorragies fonctionnelles postmenstruelles  Liées à une insuffisance de la sécrétion oestrogénique - Hémorragies fonctionnelles de la péri-ménopause  Liées à une hyperplasie de l’endomètre par hyperoestrogénie relative induite progressivement par plusieurs cycles anovulatoires - Dystrophies ovariennes  Dysfonctionnement de l’axe gonadotrope responsable d’une dysovulation/anovulation  Cycles irréguliers longs (spanioménorrhée)  métrorragies,  hirsutisme,  obésité - Hémorragies utérines iatrogéniques  Oestroprogestatif (arrêt prématuré de la pilule, spottings sous pilule à faible doses d’oestro)  Progestatif (par atrophie de l’endomètre)  Anticoagulant (AVK, héparine), anti-aggrégant (aspirine) 3.Causes générales - Anomalies de l’hémostase • Hémopathies congénitales (Willebrand…) • Hémopathies acquises (hémopathie maligne, thrombopénie, thrombopathie, troubles de la coag, ins hépatocellulaire) - Endocrinopathies : obésité, diabète, hyperthyroïdie Hémorragies génitales post-ménopausiques 1. Causes organiques - Cancer : • cancer de l’endomètre : à évoquer devant toute métrorragie chez une femme ménopausée • Sarcome utérin : rare, métrorragies + augmentation rapide du volume utérin, pronostic sombre • cancer annexielle (ovaires, trompes) • cancer du col • Cancers de la vulve : - Pathologies non cancéreuses : • Polypes muqueux et fibromes intra-cavitaires • Vaginite sénile 2. Causes fonctionnelles • Hyperplasie de l’endomètre (dans la phase d’installation de la ménopause) Persistance d’une faible sécrétion d’oestrogène en l’absence de sécrétion de progestérone), • Atrophie de l’endomètre (par carence oestrogénique ou iatrogène par excès de progestérone) Hémorragies Génitales en période péripubertaire et pubertaire Elles sont dominées durant cette période par les hémorragies fonctionnelles. L’examen gynécologique reste difficile. Mais il faut éliminer une cause organique telle : Une grossesse interrompue, une tumeur ovarienne sécrétante, les troubles de l’hémostase Thrombopathie, maladie de Von Willebrand , une infection ou un corps étranger intravaginal

 

Dr Sadok M. Faculté de médecine d'Oran