La contraception

Introduction

Le droit à la contraception est un des droits fondamentaux des femmes. La loi du 4 juillet 2001 modifie et actualise les dispositions antérieures prévues par les lois n° 67-1176 du 28 décembre 1967 et n° 75-17 du 17 janvier 1975. Ces actualisations concernent notamment l'éducation à la santé et à la sexualité, les modalités de délivrance et de pose des contraceptifs et la stérilisation à visée contraceptive.

Depuis 1998, des enquêtes menées par l'INSERM dans le but de connaître les principales raisons des échecs à la contraception ont permis d’identifier les principaux mécanismes qui en sont à l'origine (source : Ministère de l'emploi et de la solidarité, campagne d'information 2002 sur la contraception) :

Accident de la méthode c'est à dire oubli de la pilule ou préservatif mal utilisé.
Méthode inappropriée, à la vie sexuelle ou aux conditions de vie de la femme.
Déficit d’information, surtout flagrant chez certaines très jeunes femmes et les femmes en situation de précarité.
Non-dialogue homme/femme ou le manque d'implication de l'homme en terme de contraception.
Raisons personnelles : une femme peut avoir un désir d’enfant inconscient ou peut chercher à "forcer la main" de son partenaire.
Situation difficile : une femme qui cumule des problèmes socio-économiques et personnels n’est pas disponible psychologiquement pour réfléchir à sa contraception.
Rapports sexuels imprévus et occasionnels qui atténuent le "réflexe contraception".

Sur les 14 millions de Françaises en âge de procréer 65 % utilisent un moyen de contraception (Afssaps, 1999).

Définition

Selon le dictionnaire de médecine flammarion, 7e édition, la contraception est " l'utilisation de procédés temporaires et réversibles destinés à empêcher la conception. Sont donc exclus de cette définition les procédés chirurgicaux irréversibles (vasectomie, ligature des trompes) qui rentrent dans le cadre d'une stérilisation.
En pratique, on distingue actuellement, quatre grands modes de contraception selon le procédé auquels ils font appels :

ceux qui bloquent l'ovulation - Contraceptifs oraux,
ceux qui bloquent la spermatogénèse (stade expérimental),
ceux qui font obstacle à la fécondation - Abstention périodique, coït interrompu, préservatif, méthode Ogino.
ceux qui font obstacle à la nidation de l'oeuf - Stérilet.

La contraception locale

1/ Préservatif masculin

Efficace à 95%, il présente l'avantage de protéger des Maladies Sexuellement Transmissibles. Sa seule contre-indication est une allergie au latex, rare, parfois croisée avec certains aliments. Les possibilités de ruptures, rares, sont le fait d'une altération du latex due à l'utilisation de lubrifiant gras.

2/ Diaphragme ou obturateur vaginal

Efficace à 95%, les échecs à cette contraception sont liés avant tout à une mauvaise utilisation. C'est pourquoi, le médecin doit effectuer auparavant un examen clinique qui permettra d'expliquer à la patiente le maniement correct du diaphragme. Il permettra également de :

déterminer la taille la mieux adaptée parmi les neuf disponibles sur le marché. Il doit s'adapter au fond du cul-de-sac postérieur et derrière la symphyse.
Eliminer les contre-indications qui sont principalement des infections vaginales ou cervico-vaginales, un post-partum immédiat, un prolapsus utérin, un cystocèle, des fistules recto ou vésico-vaginales, des antéversions ou rétroversions importantes, un cul-de-sac antérieur court et non dépressible, une paroi pelvienne douloureuse, des tissus vaginaux sans tonicité et une position du col rendant la mise en place difficile.

Un examen gynécologique ultérieur de la patiente portant son diaphragme depuis plusieurs heures permettra de contrôler la bonne adhérence de l'anneau, la bonne tolérance et la bonne compréhension de la méthode.

3/ Spermicides

Ils se présentent sous trois formes : crèmes, ovules et éponges. Seules les éponges sont efficaces entre 80 à 90 % et pendant 24 heures. Ce sont des substances de la classe des surfactifs ioniques ou non ioniques qui ont un effet chimique d'altération des membranes cellulaires des spermatozoïdes qui aboutit à leur immobilisation ou à leur destruction.
L'utilisation d'antiseptiques, savons et médicaments administrés par voie vaginale est déconseillée.

4/ Dispositif intra-utérin (DIU) ou stérilet

C'est le second moyen de contraception choisie par 17 % des femmes et la première méthode de contraception chez les femmes à partir de 40 ans. Son efficacité se situe aux alentours de 97 à 99 %.

Les effets du stérilet au cuivre portent sur l'endomètre en provoquant une réaction inflammatoire non spécifique et des perturbations fonctionnelles augmentées par le cuivre ainsi que sur la glaire cervicale. Les stérilets qui libérent du lévonorgestrel ont en plus une action d'atrophie de l'endomètre.

Sa durée d'action est d'au moins 5 ans.

La pose d'un stérilet peut provoquer :

de manière assez fréquente dans les heures ou jours suivant la pose, des douleurs qui cèdent spontanément, des ménorragies et métrorragies et plus rarement des douleurs persistantes et des hémorragies utérines importantes motivant un retrait.
De manière plus rares des infections génito-pelviennes ou des expulsions.
Des grossesses ectopiques ou intra-utérines.

La contraception par DIU est contre-indiquée de manière absolue notamment dans les cas de valvulopathies, de traitements anticoagulants, de cancer de l'utérus, d'infection génitale évolutive, de cervicite à répétition, de malformation utérine marquée, de béance cervico-isthmique, de troubles de la crase sanguine, d'hemorragies génitales non étiquetées.

La contraception hormonale

1/ Contraception estro-progestative

C'est la méthode la plus efficace (99,5 %) et la plus utilisée (41 % des femmes de vingt à quarante-quatre ans). Elle associe un estrogène de synthèse (l'éthinyl-estradiol) à un progestatif de synthèse dérivé des 19 norstéroïdes.

En fonction de la dose d'éthinyl-estradiol, de la nature et la dose du progestatif et de la répartition des doses respectives de ces stéroïdes au cours du cycle on distingue trois types de contraceptifs estro-progestatifs :

Contraceptifs estro-progestatifs combinés. La quantité d'éthinyl-estradiol par comprimé varie selon les pilules de 0,020 à 0,050 mg. La répartition des doses des composants au cours du cycle peut être variable (estro-progestatifs monophasique, biphasique ou triphasique). La plaquette standard se compose de vingt-et-un comprimés à doses constantes d'estro-progestatif et de sept comprimés de placebo. Ils sont donc pris 28 jours sur 28. Ce sont les plus faciles à utiliser puisqu'il n'y a pas de risque particulier si la femme se trompe dans l'ordre de prise des comprimés. Ce sont donc actuellement les plus prescrits.
Contraceptifs estro-progestatifs séquentiels. En raison de leur moindre efficacité et du risque de survenue de complications graves notamment de cancer de l'endomètre lors de leur utilisation prolongée, ils ne sont adaptés que dans les suites immédiates d'un curetage afin d'éviter la formation de synéchies.
Contraceptifs estro-progestatifs d’urgence. (voir paragraphe correspondant)

Les contre-indications absolues à la prescription d'une contraception estro-progestatives sont : les tumeurs malignes du sein ou de l'utérus, l'hyperplasie de l'endomètre, les troubles métaboliques ou vasculaires, les affections hépatiques sévères ou récentes, les hémorragies génitales inexpliquées.

Les effets indésirables mineurs qui disparaissent, en général, malgré la poursuite du traitement sont : des nausées surtout lors des premières prises, une tension mammaire, une oligoménorrhée, une aménorrhée, des métrorragies, une sensation de lourdeur des jambes, une prise de poids modérée, des céphalées banales, une irritabilité, une irritation oculaire lors du port de lentilles de contact.

Des modifications métaboliques telles qu'une diminution de la tolérance aux hydrates de carbone et une hyperlipidémie peuvent survenir.

Les incidents rares mais plus graves qui doivent faire interrompre le traitement sont : des ictères cholestatiques, un adénome hépatique, une mastopathie bénigne, des mastodynies sévères, des céphalées importantes et inhabituelles, des migraines, des vertiges, des troubles de la vision, un chloasma, une hypertension artérielle, des accidents vasculaires artériels en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.

La dernière pilule estro-progestative qui a reçu une autorisation européenne de mise sur le marché est la pilule Jasmine mise au point par le laboratoire Schering. L'association de 3 mg de drospirénone, molécule dotée d'un effet antiminéralocorticoïde, à 30 ? g d'éthinylestradiol apporte un bénéfice aux patientes sujettes à la rétention hydrosodée hormono-induite.

2/ Contraception progestative

Les méthodes de contraception progestatives sont moins efficaces que les associations estro-progestatives. Leurs intérêts résident dans leur possibilité de prescription en cas de contre-indication ou d'intolérance à la pilule estro-progestative. Outre le DIU délivrant de faibles doses de lévonorgestrel ou de progestérone mentionnée précédemment, on distingue trois types de contraception progestative.

La contraception orale continue à très faibles doses. Elle consiste en une prise quotidienne et ininterrompue, même pendant les règles, d'une faible dose de progestatif. Elle nécessite d'informer la patiente des effets indésirables et des nécessaires précautions car l'oubli d'un comprimé expose au risque de grossesse, principalement le jour et le lendemain de l'oubli.
La contraception orale discontinue à doses antigonadotropes. Elle consiste en une prise quotidienne et discontinue de progestatif.
La contraception par voie intramusculaire injectable de progestatif retard, toutes les huit à douze semaines. L'Implanon qui contient de l'etonogestrel est le dernier implant sous-cutané à très longue durée d'action qui succède au Norplant (à base de levonorgestrel).

3 / Surveillance de la contraception orale

Des RMO sont parues au JO du 14 novembre 1998. Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel. Deux points sont présentés :

Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de trente-cinq ans, lorsque ni le 1er bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après, n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de trente-cinq ans, lorsque le 1er bilan et les bilans de contrôle effectués trois mois, puis douze mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les deux ans, en l'absence de faits nouveaux.

Nota Bene : cette surveillance n'inclut pas les frottis

La contraception d'urgence

Le décret n° 2001-258 du 27 mars 2001 pris en application de la loi n° 2000-1209 du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence détermine les modalités d'administration de ce type de contraception en milieu scolaire. Les nouvelles dispositions législatives permettent aux adolescentes d'avoir accès à la contraception d’urgence sans prescription médicale et sans autorisation parentale.

Les méthodes hormonales ou les "pilules du lendemain" restent les plus utilisées dans la contraception d'urgence : leur principe est d’altérer la muqueuse utérine pour la rendre impropre à la nidation.
C'est une contraception efficace mais malheureusement pas à 100%, son efficacité dépend de la précocité de la prise après le rapport supposé suspect.
Ne contenant pas d'oestrogène, une hormone présente dans d'autres contraceptions d'urgence comme le Tetragynon, première du genre en France, le Norlévo est mieux toléré et ne présente pas de contre-indication.

1/ Le Nor-Lévo®

- Il se présente sous forme d’une plaquette de 2 comprimés qui contiennent chacun 750 ?g de lévonorgestrel, un progestatif, nécessaire pour 1 traitement.
- Ce nouveau produit ne contient pas d’œstrogènes, sa tolérance est de ce fait améliorée.
- Il faut prendre le premier comprimé dans les 72 heures suivant le rapport non protégé, puis le deuxième 12 à 24 heures plus tard. Il est ensuite absolument nécessaire en cas de nouveaux rapports, de prendre des précautions supplémentaires jusqu'à la survenue des règles. A partir d'un retard de 5 jours par rapport à la date prévue des règles, il est nécessaire de consulter un médecin et de faire un test de grossesse.
- En vente libre dans toutes les pharmacies sans prescription médicale depuis le 1er juin 2000. Prix 50 Francs environ. Non remboursé par la Sécurité sociale.
- NorLevo® est commercialisé en France par les laboratoires Besins-Iscovesco®.

2/ Le Tétragynon

- Il se présente sous forme d’une plaquette de 4 comprimés composés de d'Ethynil oestradiol et levonorgestrel.
- Il faut prendre 2 comprimés dans les 72 heures suivant le rapport non protégé, puis les 2 autres 12 à 24 heures plus tard.
- Il est ensuite absolument nécessaire en cas de nouveaux rapports, de prendre des précautions supplémentaires jusqu'à la survenue des règles.
- Cette prise de comprimés peut occasionner des nausées, des tensions mammaires et des petits saignements.
- En vente dans les pharmacies sur prescription médicale. Prix: 25 Francs environ. Remboursé à 65% par la Sécurité sociale.
- Commercialisé par les Laboratoires Scherring.

3/ La pose d'un Stérilet

- Un Stérilet placé dans les cinq jours suivant un rapport non protégé réalise également une contraception d'urgence généralement efficace (de près de 100 %).
- S'adresse surtout aux femmes ayant eu déjà des enfants et désireuses de poursuivre leur contraception par dispositif intra utérin.
- Les limites de cette méthode sont essentiellement liées au fait que les candidates sont des femmes jeunes, très souvent sans enfant et présentant statistiquement un risque élevé de maladie sexuellement transmissible. Un stérilet risque dans ce cas d’entraîner une infection pelvienne majeure.

4/ Le RU 486

- La Mifépristone (RU 486) a été baptisée pilule abortive.
- Il s’agit d’une molécule qui possède une forte activité antiprogestérone. Elle est actuellement utilisée dans les IVG médicamenteuses et également pour déclencher l’accouchement dans les interruptions thérapeutiques de grossesse.
- Elle est en cours d’évaluation dans d’autres indications et en particulier dans la contraception post-coïtale. Deux possibilités sont étudiées : la prescription de comprimés dans les 72 heures après le coït, ou bien la prise de comprimés en fin de cycle, quelques soient le nombre de rapports et le délai écoulé depuis ces rapports non protégés au cours de ce cycle.

Dr Sadok M.