Le cancer du col de l'utérus diagnostic et traitement

Le cancer du col est fréquent. On connaît ou on croit connaître son histoire naturelle . son origine vénérienne ( infection par un virus HPV ) est très probable . après passage par un stade réversible de dysplasie puis de carcinome in situ , il devient un vrai cancer invasif redoutable .

 

 

1-) ANATOMIE

 

2-) EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU COL

 

3-) ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 

4-) DIAGNOSTIC DES FORMES CLINIQUES

 

5-) DIAGNOSTIC DU CANCER CLINIQUE

 

6-) L'EXAMEN CLINIQUE

 

7-) LES EXAMENS PARACLINIQUES

 

8-) AU TERME DE CES EXAMENS

 

 

 

 

1-) ANATOMIE

 

 

ORGANE D'ORIGINE : le col utérin est défini comme le tiers inférieur de l'utérus . il possede une forme cylindrique et fait hernie à la partie antéro-supérieure du vagin . il établit une communication entre le vagin et la cavité endométriale via son orifice externe . les cancers du col utérin peuvent débuter au niveau de l'exocol ou du canal endocervical.

 

DRAINAGE LYMPHATIQUE : les voies lymphatiques principales de drainage sont les canaux lymphatiques pré-urétéraux , post-urétéraux et utérosacrés aboutissant aux ganglions paramétriaux , obturateurs ou hypogastriques iliaques externes , présacrés et iliaques communs .

 

SITES METASTATIQUES : les métastases extrapelviennes les plus fréquentes sont les métastases ganglionnaires paraaortiques et médiastinales , les métastases pulmonaires et les métastases osseuses .

 

 

 

2-) EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU COL :

 

Il est connu que le cancer du col se développe dans les classes sociales les moins favorisées plus particulièrement chez les femmes ayant eu de nombreuse grossesses.le role de l'age précoce du premier rapport sexuel et celui du nombre de partenaires ont été mis en évidence .

 

Il semble que le cancer du col soit d'origine vénérienne par l'intermédiaire d'agent infectieux dont la femme serait l'hote et l'homme le vecteur.

 

Depuis 1980 serait se fait jour une implication de plus en plus étroite entre le virus HPV et le cancer du col .

 

Le virus HPV ( papilloma virus humain ) résponsable entre autres des condylomes a détroné l'herpes virus de type 2 ( HPS) très fortement suspecté jusqu'en 1980 de jouer un role principale dans la genèse du cancer du col .

 

Le virus HPV tout au moins certain d'entre eux agiraient sur les cellules cervicales à la fois directement au niveau moléculaire et indirectement par le biais d'un état d'immunodéficience locale . mais ce facteur vraisemblablement prédominant ( de l'ADN du virus HPV est retrouvé dans 80% des cancer du col ) n'est pas unique et le cancer du col est vraisemblablement une maladie plurifactorielle où jouent un role entre autres : le tabac , l'exposition in utero au Distilbène , le virus herpetique , et peut-etre des facteurs génétiques.

 

 

 

 

3-) ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

 

I.) LES DYSPLASIES :

 

 

Ce sont des anomalies de maturation de l'épithélium du col utérin accompagnées d'anomalies nucléaires et d'un nombre anormal e mitoses.

 

Les dysplasies sont caractérisées par des atypies cellulaires proche de celle du cancer in situ mais moins marquées et des anomalies architecturales n'intéressant pas toute la hauteur de l'épithélium .

 

 

Leur importance tient à plusieurs raisons :

 

Leur fréquence.

Leur évolution possible vers l'épithélioma du col in situ puis invasif .

La prévention de ce dernier par le dépistage et le traitement des dysplasies .

La classification actuellement retenue substitue au terme de dysplasie le terme de néoplasie intra-épithéliale cervicale ( C IN ).

 

 

 

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Dysplasie légère CIN I les anomalies touchent le tiers interne de L'épithélium légère.

 

 

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Dysplasie modérée CIN II les anomalies touchent les deux tiers de L'épithélium .

 

 

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Dysplasies sévère CIN III les anomalies touchent la hauteur de L'épithélium.

 

 

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Cliniquement , il n'y a pas de signe fonctionnel . au spéculum , le plus souvent rien n'est visible .

 

En règle général , se sont les frottis qui amènent au diagnostic , ce qui fait l'intérêt du dépistage systématique par frottis cervicaux réguliers . toute fois l'accord n'est pas fait sur l'évolution des dysplasies :

 

Pour certains, il y aurait des étapes successives obligatoires:

 

Condylome plan

 

----CIN I----CIN II----CIN III----

carcinome invasif .

 

Pour d'autres , le passage direct dysplasie –cancer invasif est possible .

 

Il faut savoir que toutes les dysplasies n'évoluent par vers le cancer; certaines régressent spontanément , certaines évoluent lentement et certaines évoluent rapidement

 

 

 

II.) LE CANCER IN SITU :

 

Il se caractérise par un empilement désordonné de cellules où on ne reconnaît pas l'architecture malpighienne . ces cellules sont des cellules cancéreuses avec un noyau hypertrophique irrégulier , une chromatine dense et inhomogène . la basale est respectée.

 

Le potentiel évolutif des cancers in situ est mal connu ; en dix ans , on estime que la moitié d'entre eux deviennent invasifs.

 

 

 

III.) LE CANCER INVASIF :

 

 

L'invasion commence par une rupture de la membrane basale permettant une micro-invasion

 

( <5mm) puis une invasion véritable .

 

sur le plan histologique , le cancer du col est avant tout un carcinome épidermoide , beaucoup plus rarement il s'agit d'un épithélioma glandulaire ou adénocarcinome qui se développe à partir de la muqueuse cylindrique endocervicale .

 

 

l'extension du cancer du col se fait :

 

localement :

vers le vagin.

vers le tissu cellulaire pelvien; paramètre , cloison vésico-vaginale , vessie , plus tardivement cloison recto-vaginale puis rectum .

à distance :

par voie lymphatique surtout de proche en proche , successivement : ganglions du paramètre , ganglions iliaques externes , ganglions interiliaques , ganglions iliaques primitifs .

par voie sanguine très tardivement.

 

 

4-) DIAGNOSTIC DES FORMES CLINIQUES :

 

Les carcinomes intra-épithéliaux n'entrainent aucun signe amenant la malade à consulter .c'est donc les dépistage systématique par frottis qui permet de faire le diagnostic. Il en va de meme pour les formes de cancers micro-invasifs qui n'ont pas encore d'expression clinique ; c'est le cas des cancers micro-invasifs et des cancers invasifs débutants .

 

la cytologie est l'examen qui dépiste la lésion . les cellules superficielles receuillies par une spatule d'Ayre sont examiné après fixation .

 

la colposcopie est l'examen qui localise la lésion . la colposcopie montre des anomalies de l'epithélium cervical qui peuvent correspondre à une dysplasie ou à un cancer mais qui peuvent également n'etre qu'une lésion bénigne ; le plus souvent il s'agit d'une zone rouge , congéstive devenu blanche sous acide acétique . A travers celle-ci , on voit le réseau vasculaire sous forme de maille ( mosaique ) ou de points ( base ) . Enfin cette lésion ne se colore pas avec le Lugol.

 

c'est la biopsie dirigée par colposcopie qui fait le diagnostic . la biopsie doit etre faite au bon endroit : celui de la lésion , parfois peu étendue . il convient de le faire sous colposcopie sur la zone anormale répérée. Lorsque cette zone est étendue , la biopsie doit remonter le plus haut possible : en effet , les lésions les plus sévères sont celles situées le plus haut dans l'endocol.

 

parfois , il faut recourir à la conisation diagnostic lorsque la cytologie est anormale , qu'une lésion n'est pas vue en colposcopie ou que la zone de jonction est remontée trop haut dans l'endocol pour etre étudiée , il faut recourir à la conisation .

 

en pratique , le diagnostic du cancer préclinique repose donc sur le dépistage cytologique par frottis . celui-ci doit etre réalisé correctement .

 

 

 

5-) DIAGNOSTIC DU CANCER CLINIQUE :

 

 

Dans ces formes à expression clinique , le diagnostic positif ne pose pas de problème : la lésion est évidente et la biopsie de celle-ci facile .

 

Parmi les signes attirant l'attention , le plus classique est la métrorragie provoquée: perte de sang rouge lors d'un traumatisme ( toilette , rapport sexuel ) . ce signe est peu spécifique .

 

Les métrorragies spontanées : on trouve rarement les saignements de sang rouge peu abondants , répétés , capricieux , classiquement évocateurs du cancer du col . depuis les pertes poisseuses pouvant évoquer une tumeur endométriale jusqu'au métrorragie très abondantes par ulcération d'un vaisseau du col .

 

Les leucorrhées : témoin de l'infection associée au cancer . elles peuvent etre banales ou franchement purulentes , striée de sang , plus évocatrice .

 

 

6-) L'EXAMEN CLINIQUE :

 

a.) L'EXAMEN AU SPECULUM :

 

il montre le plus souvent :

 

un bourgeonnement caractéristique irrégulier , blanc , friable , de consistance vérriqueuse ( forme bourgeonnante ou végétante ).

parfois dans la partie centrale , une ulcération irrégulière à fond sanieux ( forme ulcéro-végétante ).

parfois l'ulcération prédomine ( forme ulcéreuse ).

parfois on trouve simplement dans les formes endocervicales avancées , un gros col ( col en barillet ) de l'orifice duquel sortent des débris tumoraux spontanément ou après expression du col entre deux valves de spéculum .

 

 

b.) LE TOUCHER VAGINAL :

 

il permet le contact direct avec la tumeur et d'en apprécier les caractères :

 

volume .

friabilité.

caractère hémorragique.

et surtout extension au cul-de-sac vaginaux , vagin et au-delà du vagin .

 

 

c.) LE TOUCHER RECTAL :

 

il permet d'apprécier l'extension aux paramètres , normalement l'espace situé entre le col et la paroi pelvienne est libre .

 

 

d.) LE TOUCHER BIDIGITAL :

 

il apprécie l'état du cloison réctovaginale , longtemps épargnée

 

 

 

7-) LES EXAMENS PARACLINIQUES :

 

 

La cytologie a moins d'intérêt , la lésion étant visible .

 

La colposcopie également , elle est surtout utile dans les formes minimales .

 

La biopsie confirmera le diagnostic . elle est obligatoire .

 

Les autres examens paracliniques permettront le bilan d'extension , celui-ci comprendra ;

 

Un examen sous anesthésie générale ou locorégionale où seront réalisés :

Une cystoscopie qui précise l'intégrité ou l'envahissement de la vessie .

Un nouvel examen du col au spéculum.

Des touchers pelviens.

 

Des examens radiologiques :

Urographie intra-veineuse où l'on recherchera surtout une anomalie de l'uretère Envahi ou comprimé notament dans son segment paramétrial ou intramural Une dilatation pyélocalicienne , une anomalie vésicale évoquant un Envahissement.

Tomodensitométrie ( TDM) et imagerie par résonance magnétique ( IRM) sont D'intérêt encore réduit. Toute fois la TDM permet de bien situer la masse Tumorale par rapport aux autres viscères dans les formes avancées de cancer Du col . de meme elle permet de bien repérer les métastases ganglionnaires Lombo-aortiques.

 

 

8-) AU TERME DE CES EXAMENS :

 

 

on pourra classer le cancer en fonction de son extension . cette appréciation est fondamentale car elle conditionne le traitement.

 

MISE AU POINT PRETHERAPEUTIQUE :

 

La mise au point d'une patiente chez laquelle existe une suspicion de cancer cervical implique outre un examen clinique général , une confirmation histologique obtenue par biopsie cervicale dirigée colposcopiquement dans tout les cas où un cancer cervical est suspecté mais n'est pas clairement démontré histologiquement ou colposcopiquement , une conisation diagnostique associée à un curetage endocervical est indispensable .Un examen colposcopique minutieux du vagin visant à identifier toute lésion vaginale préinvasive coexistante . un bilan d'extension qui sera adapté au stade de la maladie et comportera un ou plusieurs des examens suivantes :

 

Pour la tumeur primitive : examen sous narcose / cystoscopie / réctoscopie / UIV / RMN / lavement baryté

Pour les sites métastatiques : Rx thorax-optionnel : CT Scan abdominopelvien-RMN- Pet Scan.

 

 

 

a.) STADIFICATION :

 

 

la stadification du cancer cervical repose sur des informations cliniques . En cas de traitement chirurgical , un stade complémentaire dit histopathologique basé sur les informations anatomopathologiques définitives peut etre attribué selon le système pTNM.

 

On parle classiquement de stade précoce pour les cancers cervicaux de stade 1A1, 1A2 et1B1. et des stades avancés pour les stades 1B2 et au-delà.

 

 

b.) TYPES HISTOLOGIQUES

 

 

les différents types de cancers cervicaux sont :

 

Carcinomes épidermoides ( kératinisant-non kératinisant-verruqueux ).

Adénocarcinomes endocervicaux ( différenciation endocervicale , endométr intestinale )

Carcinome adénosquameux à cellules clairs

Carcinome à petites cellules

Carcinomes indifférenciés.

 

c.) REGLES RELATIVES A LA PROCEDURE DE LA STADIFICATION :

 

 

le stade clinique défini initialement ne peut etre modifié sur base d'informations obtenues par la chirurgie ou l'anatomopathologie . lorsqu'un doute existe quant au stade à attribuer à une lésion , le stade le plus précoce doit etre retenu .

 

le diagnostic des stades 1A1 et 1A2 repose sur l'analyse microscopique d'une pièce de conisation qui contient la lésion dans sa totalité .

 

la présence ou l'absence d'emboles tumoraux au niveau vasculaire ou lymphatique n'influence pas le stade clinique ou histopathologique attribué mais doit etre précisé . il constitue un facteur pronostic important et peut influencer le choix thérapeutique . Etant donné l'impossibilité d'évaluer cliniquement et de manière fiable l'extension d'une tumeur cervicale au corps uterin, la notion d'extension utérine ne doit pas etre prise en compte .

 

il est également impossible d'estimer cliniquement si un paramètre induré mais non nodulaire est le siège d'une infiltration tumorale . seuls les cas de paramètres nodulaires jusqu'à la paroi pelvienne seront classé stade 3B.En cas d'hydronéphrose due à une sténose tumorale de l'uretère , un stade 3b sera attribué meme si le stade est considéré plus précoce sur base de l'examen clinique .

 

 

d.) STADIFICATION FIGO :

 

 

T : TUMEUR PRIMITIVE .

 

TX : détermination impossible de la tumeur primitive .

T0 : pas de signe de tumeur primitive.

Tis :carcinome in situ.

T 1 : carcinome cervical limité à l'utérus .

T1A : carcinome micro-invasif préclinique.

T1A1 : minime envahissement du stroma.

T1A2 : composante invasive ne dépassant pas 5 mm de profondeur à partir de la base Et 7 mm. d'extension horizontale.

T1B : tumeur dépassant les dimensions du T1A2.

T2 : carcinome cervical s'etendant au-delà de l'utérus mais sans atteindre les parois Pelviennes ou le un tiers inférieur du vagin , avec ou sans envahissement du Paramètre.

T3 : carcinome cervical s'étendant jusqu'à la paroi pelvienne et / ou intéressant le Tiers inférieur du vagin , et / ou responsable d'une hydronéphrose ou d'un Rein muet .

T4 : tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et / ou s'étendant Au-delà du petit bassin

 

 

 

N : ADENOPATHIES REGIONALES .

 

NX : appréciation impossible de l'atteinte nodale.

NO : pas de signe d'envahissement nodal .

N1 : signes d'envahissement nodal .

 

 

 

M : METASTASE.

 

 

 

 

e.) TRAITEMENT :

 

 

Stade O :

Femme jeune désirant conserver sa chance de procréation : on peut se contenter d'une Exérèse locale sous forme de conisation . la patiente est suivie régulièrement un Frottis tout les mois puis tout les ans .

Femme jeune nullipare : vaporisation au laser si la zone de jonction est bien vue , la Lésion est bien limitée et si la patiente accepte une surveillance régulière.

Stade 1A :

Envahissement en profondeur inferieur à 3 mm: conisation .

Envahissement en profondeur entre 3 et 5 mm : hysterectomie simple conservant les Ovaires.

Stade 1B et II A :

Curiethérapie utero-vaginal première à la dose de 60 Grays .

Colpo-hystérectomie élargie avec lymphadénectomie ilio-pelvienne pratiqué 6 à 8 Semaines après la fin de la curiethérapie.

Radiothérapie externe en cas d'atteinte gonglionnaire 40 à 60 Grays.

Stade IIB et III :

Radiothérapie externe seul ou associé à la curiethérapie .

Chirurgie palliative ( dérivation urinaire ).

Stade IV :

Radiothérapie palliative .

Exentération pelvienne.

chimiothérapie

 

 

f.) SURVEILLANCE :

 

Cancer in situ : surveillance annuelle par frottis , à moindre anomalie on doit recourir à la biopsie dirigée.

Cancer invasif: Surveillance tout les 3 mois à la première année , tout les 6 mois à la deuxième année puis annuel ; poids, état général, examen des creux sus-claviculaire, foie, rein, examen de la vulveEt du vagin , souplesse de la paroi vaginale et des paramètres , frottis vaginal tout les 6 mois à la première année puis tout les ans .

U.I.V ou échographie rénale au troisième mois .

 

g.)LES DIFERENTS TRAITEMENT :

 

Chirurgie :

1.) l'hystérectomie représente une option thérapeutique pour les cancers cervicaux débutants :

 

Hystérectomie Piver 1 : hystérectomie extra-fasciale totale pour les stades 1A1(voie vaginale/voie abdominale ).

Hystérectomie Piver 3 : hystérectomie élargie selon Meigs pour les stades 1A2 et 1B chez les patientes jeunes souffrant d'un cancer épidermoide du col utérin , les ovaires peuvent etre Conservés et transposés au niveau des gouttières pariéto-colique.

 

 

2.) lymphadénectomie :

 

le picking ganglionnaires ou prélevement aléatoire de quelques ganglions suspect ne fournit pas un échantillon ganglionnaire représentatif et est proscrit.

 

Un nombre de 10 ganglions pelviens disséqués est requis pour établir le statut ganglionnaire.

 

La lymphadénectomie pelvienne implique la résection des ganglions iliaques externes , internes et ilio-obturateurs .

 

En cas de ganglions pelviens manifestement positifs , la dissection ganglionnaire peut étendue à la région para-aortique.

 

 

3.) chirurgie d'exentération :

 

l'exentération pelvienne est définie comme la téchnique chirurgicale réséquant l'utérus et les organes creux pelviens avoisinants . son but est de traiter une pathologie pelvienne centrale récidivant après traitement chirurgical et radiothérapeutique radicaux . le but de cette intervention doit etre curatif , exeptionnellement palliatif .

 

 

Radiothérapie :

 

la curiethérapie préopératoire n'a pas trouvé son éfficacité thérapeutique . Elle n'est pas indiquée dans les stades précoces des cancers cervicaux .

 

la radiothérapie radicale exclusive ( association de radiothérapie externe et de curiethérapie) est une option thérapeutique ou tout les stades des cancers cervicaux .

 

la radiothérapie extene y est délivrée selon un champ pelvien standard . la curiethérapie est alors délivrée par mise en place d'un tandem utéro-vaginal et deux colpostat vaginaux.

 

La radiothérapie externe adjuvante peut etre délivrée selon un champ pelvien standard, selon

 

Un champ centro-pelvien et para-aortique . son indication est posée en fonction de l'évaluation des risques de récidive.

 

En pratique , le traitement radiothérapeutique radical est appliqué aux pathologies de stades avancés . la chirurgie est préférée à la radiothérapie radicale pour les stades débutants en raison d'un profil de morbidité à long terme moindre et en raison du fait que cette option thérapeutique permet une radiothérapie de rattrapage en cas de récidive pelvienne ulterieure.

 

 

Chimiothérapie :

 

La radiochimiothérapie ( association concomitante du traitement radiothérapeutique radical et de chimiothérapie ) est devenu le standard thérapeutique des cancers cervicaux avancées . le planning de radiothérapie externe standard est utilisé et associé à l'administration hebdomadaire de Cisplatine à la dose de 40 Mg/M2 .D'autre études ont testé l'emploi du 5 FU et de la Mytomicine C avec efficacité .

 

la chimiothérapie néoadjuvante précédant la chirurgie d'exérèse ou la radiothérapie radicale est toujours en cours d'investigation.

 

La chimiothérapie à base de sels de Platine associée ou non au Paclitaxel trouve également une indication en cas de récidive multifocale

 

 

 

Dr Sadok M.