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III- CAT au cours de la grossesse

 

A-  Bilan initial :

1-  interrogatoire :

•  Age 

•  Type de cardiopathies

•  Parité

•  Evolution des grossesses antérieures

•  Notion de chirurgie cardiaque

•  Traitement suivi

•  Tolérance fonctionnelle

 

CLASSIFICATION NYHA

  Stade I : cardiopathie connue sans limitation de l’activité

  Stade II : Cardiopathie avec gène si activité physique importante

  Stade  III : Cardiopathie asymptomatique avec gène pour la moindre activité

  Stade IV : Cardiopathie symptomatique au repos

 

 2-  Examen Clinique :

   Examen Cardio-vasculaire :

I.   Pouls

II.  TA

III. Auscultation  gy

  Examen obstétrical :

I.  HU (hauteur utérine)

II.  BCF 

III.  TV : col – présentation -OMI

 

3-  bilan paraclinique :

  ECG

  Echo-cardio

  Biologie : groupage – NFS – sérologies ...

  Echo-obstetricale

 

 B-  2 situations :

1-  bonne tolérance fonctionnelle :

-  surveillance : grossesse – accouchement – suites de couche

 2-  Mauvaise tolérance fonctionnelle :

 

 a- Avortement thérapeutique

  Avant 12 SA :

-  aspiration utérine avec ATBprophylaxie (risque d’hémorragie et d’infection)

  Après 12 SA :

-  Prostaglandines E2 ou RU 486

-  ITG suivie de contraception efficace

  b- chirurgie cardiaque au cours de la grossesse : exemple une commissurotomie, pour

améliorer la tolérance fonctionnelle et garder la grossesse jusqu’ l’accouchement.

 c- surveillance de la grossesse

 

 

  Maternelle :

-  réduction de l’activité physique

-  hospitalisation en fin de grossesse :

  repos

  Régime sans sel (RSS) : si IC ou cardiopathie à retentissement hémodynamique.

-  Diurétiques : 

•  Furosémide : LASILIX

•  Biologie : hyponatrémie – hypokaliémie

-  Digitaliques : sans nocivité pour le foetus

 -  Anti-arythmiques : déconseillés pendant la grossesse car risque tératogène (1er trimestre)

-  Béta-bloqueurs : peuvent être utilisés au cours de la grossesse mais des complication  néonatales sont possibles : apnées – hypoglycémie – bradycardie

-  Béta-mimétiques : 

  en cas de MAP, si cardiopathie tolérée (sans trouble du rythme, pas de tachycardie)

  Dans les autres cas : recours aux AINS (indométacine) et IC

-  Anticoagulants :

  AVK : Contre indiqués au 1er trimestre

  Héparine : traverse le placenta

•  Utilisé au 1er trimèstre

•  Interrompue au début du travail

•  Reprise qq heures après l’accouchement (risque thrombo-embolique)

 

  Foetal :

-  Risque : MAP – RCIU

-  Echo précoce : datation (age gestationnel : AG)

-  20 SA : Biométrie + écho anatomie foetale (diagnostic de malformation cardiaque)

-  > 30 SA : croissance foetale

-  Dépistage : infection (pvts bactériologiques)

-  RCIU : nécessite le repos en DLG (améliorer la perfusion utérine)

 

V- l’accouchement

L’accouchement par VB : toujours souhaitable chez les cardiaques sauf si contre indication

obstétricale

 

A- Césarienne :

- Risque hémorragique

- Iléus paralytique

- La stérilisation tubaire ne justifie pas en elle même la césarienne

 

B- Modalité de l’accouchement :

-  préparation à l’accouchement

- recours à l’analgésir péridurale :

  -   stress

 - supprime la douleur

 - facilite le travail du cœur

 - surveillance :

 - RCF (rythme coeur foetal)

 - Enregistrement cardiaque maternel par scope

- ocytocine en perfusion (non contre indiquée)

- oxygénothérapie 

- DLG

- Expulsion : facilitée par forceps ou ventouse avec épisiotomie

 

 C-  la période de la délivrance :

-  Délivrance dirigée : dès l’expulsion (  déperdition sanguine minimale)

-  Eviter l’ergométrie in situ (muscle utérin), chez les cardiaques il faut préférer les

ocytociques.

 

V- suites de couche : complications possibles

 

1- endocardite infectieuse :

- risque infectieux : ATB systématique à large spectre 

- Prélèvements bactériologiques

 

2- Risque thrombo-embolique :

- Héparine :si arythmie complète ou décompensation cardiaque

- relais par AVK après 1 semaines

 

3- Allaitement maternel

- Autorisé : si aucun trouble

- CI : stade III et IV

- arrêt de la montée laiteuse par la bromocriptine (PARLODEL)

 

  Bilan cardiologique :

-  rententition de la grossesse sur la cardiopathie

 -  les cardiopathies cyanogènes : Contre indiquent toute nouvelles grossesse (car à chaque grossesse   état cardiaque plus sévère)

 

VI- Contraception chez les cardiaques

 1- stérilisation : (tubaire) 

- cardiopathie mal tolérée ou grave interdisant toute grossesse

2- contraception locale : insuffisante (par produits en intravaginal)

3- stérilet : contre indiqué

- risque hémorragique (car sous anticoagulant)

- risque infectieux (d’EI)

4- EP : oestroprogestatifs :

- Normodosés et faiblement dosés : CI

- minidosés : cardiopathie bien tolérée ou opérée

5- la méthode continue :

- progestatifs microdosés :

 - pas de rententissement sur la cardiopathie

 - aucune action sur l’hémostase

 - pas de trouble métabolique

- progestatifs normodosés : CI

 

CONCLUSION :

-  grossesse chez les cardiaques est moins redoutée qu’auparavant

-  prévention impose la connaissance du :

•  Type de la cardiopathie

•  Complications

•  Traitements autorisés

-  Collaboration obstétricien – cardiologue

 

 

 

Dr Sadok M.