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Introduction :

-  la grossesse, l’accouchement et le post-partum entraînent des modifications  hémodynamiques, biologiques et humorales

-  physiologiquement, le coeur et les vaisseaux s’adaptent, un coeur défaillant peut être

Gravement compromis par le surcroît de travail induit par la gestation et  l’accouchement

-  la grossesse chez les cardiaques = grossesse à risque pour la mère et le foetus

-  5-10 grossesses/1000 se déroulent bien avec risque modéré

-  RM : le + fréquemment

-  Collaboration : cardiologue et obstétricien est nécessaire

-  La correction chirurgicale améliore le pronostic

-  Objectif : connaitre le risque et les éléments de surveillance chez un cardiaque

 

I- Retentissement cardio-vasculaire normal de la grossesse

 

 A- pendant la grossesse :

1- modifications hémodynamiques :

  Débit cardiaque : Dc

-  le décubitus dorsal   le Dc par   du retour veineux

-    du Dc dépend du VEC (volume d’jection systolique) au milieu de la grossesse.

-  La   du VES ultérieur est compensée par une   de la Fc pour le maintien du Dc au

niveau normal (tachycardie physiologique de la grossesse)

 

Contractilité du myocarde et la fonction VG :

-    de la contractilité myocardique (action inotrope + des Hormones stéroïdiennes)

-    des résistances périphériques

 

  Volume sanguin :

-  Volume plasmatique   : 35 SA

-  Volume globulaire   de façon moins importante que celle du volume plasmatique =

Anémie physiologique de la grossesse par hémodilution

-  Résistances vasculaires systémiques  

 

 -  Conséquences :

    Dc

    TA moyenne

    viscosité sanguine

 

2- Circulation veineuse :

- décubitus dorsal : utérus comprime la VCI

- obstruction veineuse     Dc +  PA   Malaise

- DLG fait céder les troubles par levée de l’obstacle

 

 

3- modifications de la coagulation :

- Etat d’hypercoagulabilité

-   fibrinogène, facteurs VII-VIII-X

-   activité fibrinolytique et AT III

-   viscosité sanguine

L’état d’hypercoagulabilité   risque thrombo-embolique en fin de grossesse et en suites de couche

 

B—Pendant le travail :

- Contractions utérines   Dc  

- analgésie péridurale   bénéfique (action antalgique + facilitation du retour veineux)

 

C- Post-partum

- Dc   : normalisation des valeurs en 6-8 semaines

 

D- césarienne :

- analgésie péridurale   hypotension   nécessite remplissage préalable

 

E- Tolérance à l’exercice physique :

- modifications posturales     travail cardiaque

 

F- Action des drogues :

- Beta-mimétiques :  Dc

- Ocytociques (en IVD)   VD périphérique     TA (effet non retrouvé en perfusion)

- l’rgométrie   HTA par VC

 

- si obstacle sévère du coeur gauche, l’augmentation du Dc + VD artérielle   défaillance

cardiaque et/ou syncope

- VD artérielle explique la majoration de la désaturation artérielle dans les cardiopathies

cyanogènes

 

II- physiologie des accidents gravido-cardiaques :

A- Risque maternel

 

1- Cardiopathies valvulaires acquises :

- la fréquence des RAA a beaucoup baissé

- IM : est en règle bien supportée

- RM : grand pourvoyeur des accouchements gravido-Cardiopathiques graves, la

symptomatologie pulmonaire domine le tableau : dyspnée – toux – hémoptysie

-  ces accidents surviennent précocement   fin du 3ème mois

- la maladie mitrale : bien supportée

- atteintes aortiques :

 - retentissement coronarien

 - risque d’EI qui nécessite d’tre dépistée et traitement en cas d’infection

- valvulopathie mitro-aortique : graves en cas de double sténose

 

2- Cardiopathies congénitales

  Cardiopathies avec shunt Gauche-Droit : les + fréquents :

-  persistance du canal artériel – CIV – CIA – Canal atrio-ventriculaire

-  bien supportées sauf s’il y a fistule à gros débit

-  Risque : trouble du rythme – greffe bactérienne

  Cardiopathies cyanogènes :

-  tétralogie de Fallot et maladie d’Epstein (rare)

-  risque foetal : en fonction de la cyanose

-  Risque matérnel : IVD – Embolie pulmonaire

   Cardiopathies congénitales avec HTAP :

-  Risque surtout pour la mère : ICD + collapsus mortel

-  Dans le syndrome d’Eisenmenger : taux de mortalité (70%)   contre indication à la  grossesse

 

3- les cardiomyopathies :

  Non obstuctives et dilatées :

-  risque maternel majeur

-  Aggravation constante de l’IVG + trouble du rythme

-  Avortement thérapeutique se justifie

  Obstructives :

-  Responsables de syncope et troubles du rythme 

  gravidique

-  Décompensation d’une cardiomyopathie primitive antérieur latente avec ICG ou

globale

 

4- Sténoses de l’isthme de l’aorte :

- risque : dissection aortique au moment de l’accouchement

- la chirurgie correctrice avant ou au cours de la grossesse améliore le Pc

 

5- troubles du rythme et cardiopathies rares :

- BAV : nécessite un éléctrostimulateur

- accès de tachycardie paroxystique : risque thrombo-embolique

- HTA permanente : risque d’HRP et d’clampsie

- C. Ischémique / maladie coronarienne : l’anémie de la grossesse   douleurs thoraciques si

coronaropathie antérieure

 

6- Cardiopathies opérées :

- Si cardiopathie avec HTAP ou cyanogène et Myocardiopathie dilatée : contre indication à la

grossesse 

- la cure chirurgicale des cardiopathies opérables : prophylaxie aux accidents gravido-

cardiaques

 

B- Risque foetal :

- insuffisance de la circulation placentaire   RCIU

- insuffisance d’O2 du myomètre (hyperexitabilité  utérine)   MAP (majorée par l’infection  urinaire)

- Cardiopathies cyanogènes : Avortement spontané (AVS) au 1er trimestre

 -accidents Gravido-cardiaques mal influencée par le ttt médical : prématurité

 -  Cardiopathies cyanogène + HTAP : Dysmaturité

•  RCIU

•  MFIU

•  SF au cours du travail

•  Anomalies : glycémie et calcémie

-  Arythmies : Mortalité et morbidité foetale 

-  Risque de malformations cardiaques congénitales : dépistage anténatal systématique

  

 

                                                                                                                       Dr Sadok M.